病例分享｜主诉血糖控制不好，再三更改治疗方案，无效！为何？

编者按

从医生涯中，每个医生一定不缺少各式各样的病案，这些病案或带来成功体验、或带来经验反思、或带来知识验证……

在我们全国各地的MMC中心里，也一定不乏让医生们记忆深刻的病案，并且值得分享。故MMC医家开启“病例分享”专栏，欢迎广大医生加入我们，一起分享临床中的点点滴滴！

本期分享者

马江磊  山东省莱州市市立医院内分泌科

【病例】

患者女，63岁，因“乏力8年，血糖控制不佳1月”入院。应用“二甲双胍、阿卡波糖”控制血糖，饮食未控制，运动较少，1月来监测空腹血糖13mmol/L左右。既往有“高血压”病史，应用“氨氯地平”控制血压，监测血压在150~190/90mmHg左右，为控制血糖、血压来院就诊。

个人史、月经史、家族史无特殊。

查体：BP 155/83mmHg，W 59.7Kg，H 152cm，BMI 25.8kg/m2，余查体未见明显异常。

检查：空腹血糖11.8mmol/L、餐后血糖13.92mmol/L；C-肽（空腹）4.5ng/ml、C-肽（120min）4.9ng/ml；HbA1c 9.6%；甘油三酯 3.79mmol/L、总胆固醇7.05mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇4.23mmol/L。肝肾功能、血常规、甲状腺功能等正常。腹部彩超示：脂肪肝。胸部CT示：右侧肾上腺CT腺瘤表现，进一步行肾上腺增强CT示：右侧肾上腺2.5cm腺瘤，考虑良性。查高血压四项、皮质醇、ACTH正常。

【治疗经过】

通过以上检查，首先考虑更换之前的降糖用药方案：给予甘精胰岛素12单位、西格列汀二甲双胍、阿卡波糖、格列齐特缓释片联合降糖治疗，空腹血糖在9mmol/L左右。因行增强CT，建议患者停用西格列汀二甲双胍48小时。住院治疗10天后监测空腹血糖在11mmol/L左右。

降糖效果不行，又将降糖方案改为：甘精胰岛素22单位、西格列汀二甲双胍、达格列净、阿卡波糖、吡格列酮降糖治疗，监测患者空腹血糖仍在11mmol/L左右。

为何患者空腹血糖还是在“高位”？我们继续考虑是否存在这几个因素：

1. 特殊类型糖尿病？

2. 胰岛素剂量不够？

3. 饮食控制不佳？睡眠、情绪影响？

而后一一进行分析：

首先，根据以上辅助检查，暂不考虑患者是特殊类型的糖尿病；

目前应用胰岛素剂量较大、口服降糖药物较多，且患者诉规律服药；

住院期间，对患者进行过反复患教，患者的饮食合理、运动适当、睡眠也可。

故排除上述血糖升高原因。

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因我院目前实行部分药物成盒发药方式，患者自服西格列汀二甲双胍，查房时发现床头柜中此药未见减少，患者行增强CT后未再服用此药物，遗忘了医生叮嘱——建议增强检查48小时后，肾功能无异常继续服用此药。

发现原因后，因患者肾功能无异常，嘱咐其按之前医嘱服药。服药后第二天测空腹血糖为6.2mmol/L。

出院后给予：甘精胰岛素16单位、西格列汀二甲双胍、吡格列酮片降糖治疗，血糖控制稳定。

【心得体会】

诊疗过程中，无论是门诊还是住院患者，我们常常关注降糖方案、饮食、运动等因素，往往忽视患者平日是否遵医嘱按时规律服药。

我们糖尿病患者大多都年龄偏大、部分人有记忆力下降，且平时都是服用几种药物或者使用胰岛素治疗的患者，时常会忘记服用某种药物。对于住院患者，如果有成盒发药的情况，建议查房时一定要检查患者是否按时服药，特别是因为某些检查暂时停药的情况，以免造成诊疗疏漏，就如上述病例。

而对于居家的患者，一定要严格交代患者的服药事项，使得患者能遵医嘱，必要时可做服药记录。在就诊时可以让患者把自己在家中目前应用的药物和病例一起带着，医生就会对当前的治疗方案一目了然，以更好地完成诊治工作。

PS：关于今天的病例，您有什么心得？欢迎留言区留言讨论哦！

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编辑&排版：MMC医家