痹证是指由于风、寒、湿、热等邪，痹阻经络，气血运行不畅，引起以肢体关节、肌肉疼痛、肿胀、酸楚、重着、麻木，甚或活动不利为主要症状的病证。临床上表现为反复发作，病变往往由少数单个关节累及周身多个关节，且病情逐渐加重。
对于痹证的命名，历代医家根据病因、症状特征、病位等分类，如风痹、行痹、五体痹、五脏痹、痛风、鹤膝风、历节风、白虎病等;若病情顽固、久延难愈、且骨节变形者，又称之为顽痹、尫痹。本病临床颇为常见，轻者经治可愈，重者关节变形，甚至丧失劳动力，终至残废。
根据痹证的临床表现，西医学中的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨关节炎、痛风、强直性脊柱炎、坐骨神经痛、肩关节周围炎等均属于本病范畴。其他风湿病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、皮肌炎、白塞病等，当病变累及关节而出现痹证证候者，亦可参考本篇内容进行辨证治疗。
【病因病机】
一、病因
风寒湿热之邪，乘虚袭入人体，引起气血运行不畅，经络阻滞;或痰浊瘀血，阻于经隧，深入关节筋脉，皆可以发病。同时痹证的发生，与体质的盛衰以及气候条件、生活环境都有着密切的关系。因此，本病的病因可分外因与内因两个方面。
1.外因
感受风寒湿热之邪，其中以风为主，常夹杂他邪伤人，如风寒、风湿、风热、或寒湿、风湿热等多邪杂感。
(1)风寒湿邪：由于居处、劳动环境寒冷潮湿，如坐卧湿地，涉水淋雨，或长期水下作业，或出入于冷库，或阴雨潮湿季节感受寒湿之邪。此外还可因地区条件影响，如北方多寒冷，东南多潮湿，均可因风寒湿邪入侵而致病。如张子和《儒门事亲·痹论》说：“此疾之作，多在四时阴雨之时及三月九月，太阴湿土用事之月。或凝水之地，劳力之人，辛苦过度，触冒风雨，寝处浸湿，痹从外入。”
(2)风湿热邪：外感风热，与湿相并，或风寒湿痹，郁久化热，而致风湿热合邪，痹阻经络、关节为患。
2.内因
(1)劳逸不当：劳倦过度，耗伤正气，机体防御功能低下，或劳后汗出当风，或汗后用冷水淋浴，外邪乘虚入侵。
(2)体质亏虚：素体虚弱，平时缺少体育锻炼，或病后、产后气血不足，腠理空疏，卫外不固，外邪乘虚而入。正如严用和《济生方·痹》所云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”
二、病机
痹证病机主要为外邪痹阻肢体经络，气血运行失畅。风寒湿热外邪，侵袭肢节、肌肉、经络之间，以致气血运行失畅，而为痹证。由于感邪性质有偏胜，症状表现亦不一。如风邪偏胜者为行痹，疼痛游走不定，痛位偏上;寒邪偏胜为痛痹，疼痛剧烈而有定处，经脉拘急挛缩，感寒则甚，得温则减;湿邪偏胜为着痹，可见肿胀、重着、酸楚疼痛，病位多偏于下;热邪偏胜为热痹，故关节红肿灼热，痛不可近。其中风湿痹阻更是病情迁延反复的重要因素，因痹证常以风为主导，而湿无定体，为病缠绵，若风湿与寒热之邪相合，互为搏结，更难速化。
病理性质病初以邪实为主，病久邪留伤正可致虚实夹杂。因病变初起是感受风寒湿或风湿热邪，病程短，发病快，来势急，正气未伤，故以邪实为主。病若不解，寒热之间每易转化。如阴虚阳盛之体感受风寒湿邪，寒从热化或邪郁化热，则可转为湿热痹阻证，甚至热毒痹阻;而湿热痹阻证，经治热去湿留，或阳虚阴盛之体，热从寒化可转为风湿痹阻或寒湿痹阻之证。若病邪偏寒，而机体阳气偏盛，或病邪偏热，而机体阴气偏盛，则易产生寒热错杂之证。风寒湿热之邪，经久不去，势必伤正。因于风寒湿者，易伤人之阳气。阳虚则寒湿之邪稽留关节，迁延不愈，且因正虚而反复感邪，日久则损伤气血，表现气血不足之候。因于风湿热邪者，热从火化，则易伤阴耗液，表现为肝肾亏虚之候。此时，邪未尽而正气已伤，体虚邪实而呈虚实夹杂之候。此外，由于风寒湿热之邪阻痹经络关节，影响气血津液的运行，可导致痰、瘀的形成;也可因肝肾亏虚，气血不足，使气血津液运行无力，痰阻成瘀。痰瘀互结者，可表现为关节肿大强直变形，功能障碍，病情更为缠绵难治。
病位初在肌表经络，久则深入筋骨。若病邪留恋或反复感邪，久病不愈，或受邪较重，病邪由表及里，由经入脏，即可形成顽固而难愈的“五脏痹”。如表现为心悸、心慌、气喘的心痹;或肢软、肌瘦无力的脾痹;腰背偻曲不能伸直、或关节变形的肾痹等。其中尤以心痹多见，如《素问·痹论》指出：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”
【诊断与病证鉴别】
一、诊断依据
1.临床表现为肢体关节肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形。
2.发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。
3.本病可发生于各年龄，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。
二、病证鉴别
痹证与痿证：痿、痹虽同是肢体疾患，但两者临床表现和病因病机都不同。痿证以手足软弱无力，患肢肌肉枯萎瘦削为特征，严重者甚至手不能握物，足不能任地，但肢体关节一般不痛，且多发于下肢。痹证则以四肢躯体关节肌肉疼痛为主要临床特征，其发病并不仅仅限于四肢，还包括肩、背、脊、腰等躯体部位，但后期关节失用时也可见肌肉瘦削。
三、相关检查
病变相关部位的骨关节X线和CT等影像学检查常有助于本病的诊断和了解骨关节疾病的病变部位与病变程度。实验室检查如抗溶血性链球菌“O”、红细胞沉降率、C反应蛋白、免疫球蛋白、类风湿因子、抗核抗体、蛋白电泳、血尿酸以及关节镜等检查，有助于西医相关疾病的诊断与鉴别诊断。心电图、有关血清酶及心脏彩色超声多普勒等检查可提示痹证是否内舍入心。
【辨证】
一、辨证思路
1.明辨寒热病性及邪正虚实
大凡热证以红肿灼痛、骨蒸烦热为特征，寒证以冷痛彻骨、自觉寒从骨髓中来为特征。其虚者无非阳气、阴血损伤，肝肾不足，其实者乃风寒湿热滞留不去，兼夹痰瘀。
2.分清邪正虚实的兼夹主次
一般来说，痹证新发，风、寒、湿、热之邪明显者为实;痹证日久，耗伤气血，损及脏腑，肝肾不足为虚;病程缠绵，日久不愈，常为痰瘀互结，肝肾亏虚之虚实夹杂证。
二、类证鉴别
辨风、寒、湿、热、痰、瘀的偏盛：痹痛游走不定者为行痹，属风邪盛;痛势较甚，痛有定处，遇寒加重者为痛痹，属寒邪盛;关节酸痛、重着、漫肿者为着痹，属湿邪盛;关节肿胀，肌肤焮红灼热疼痛为热痹，属热邪盛。关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节者为痰;关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑等为瘀。
三、证候
1.风寒湿痹证
症状：关节肌肉疼痛、酸楚、重着，游走不定，可伴关节肌肉肿胀、屈伸不利，亦可有肌肤麻木不仁，阴雨天诸症加重，舌苔薄白或薄腻，脉弦紧或濡缓。
病机分析：本证为风寒湿邪留滞经脉，痹阻气血。风寒湿邪侵袭，留着关节、肌肉，痹阻经络，气血运行不畅，故关节肌肉疼痛、酸楚、重着;风者善行而数变，故风邪侵袭而痛无定处;湿性重浊而黏滞，故湿邪留着而肿胀重着;风湿相搏，经络失和，故关节不利，肌肤不仁;阴雨天寒湿偏重，故诸症加重;苔薄白，脉弦紧为风寒偏重;苔薄腻，脉濡缓为寒湿偏盛之象。
2.风湿热痹证
症状：肌肤或关节红肿热痛，屈伸不利，步履艰难，或有红斑结节，或伴有发热，口渴不欲饮，小便赤黄，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。
病机分析：本证为风湿热邪壅阻于经络、关节，气血郁滞不通。热为阳邪，与风湿相合，交阻于经络关节，故局部红肿灼热疼痛，屈伸不利，步履艰难;邪热偏重，则见红斑结节，发热等;湿热为患，虽口渴而不欲饮;舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数，皆为湿热之象。
3.痰瘀痹阻证
症状：肌肉、关节刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀，按之稍硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，舌质紫暗或瘀斑，苔白腻，脉弦涩。
病机分析：本证为气滞血瘀，津凝为痰，痰瘀互结，深入骨骱、经隧。痰瘀留阻经络、关节、肌肉，瘀阻脉络，故肌肉关节肿胀刺痛;痰瘀留于肌肤，则见痰核、硬结或瘀斑;邪气深入筋骨，致骨变筋缩，关节僵硬变形，难以屈伸;痰瘀阻滞，经脉肌肤失去气血荣养，故肢体肌肤顽麻不仁;舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩，为痰阻血瘀之征象。
4.久痹正虚证
症状：痹证日久不愈，肌肉、关节疼痛肿大，僵硬畸形，肌肉瘦削，兼见腰膝酸软，脊以代头，尻以代踵，畏寒喜暖，手足不温，或骨蒸劳热，自汗盗汗，口渴不欲饮或饮不多，舌质红或淡，苔薄或少津，脉沉细弱或细数。
病机分析：本证为邪恋正虚，肝肾亏损，筋骨失养。肝主筋，肾主骨，肝肾两虚，筋骨失于濡养，故肌肉、关节疼痛，久则僵硬畸形，甚则脊以代头，尻以代踵。偏阳虚者，则畏寒喜暖，手足不温，自汗;偏阴虚者，则骨蒸劳热，盗汗;舌脉所见，亦为肝肾亏虚之象。
从痹证的病变过程来看，风寒湿痹证、风湿热痹证多见于病之初起，病之日久不愈，则可见痰瘀痹阻证和正气虚痹证。体虚者亦可起病即见风寒湿痹证、风湿热痹证与正气虚痹证相兼。病之较久，因病邪随体质从化或郁化，可呈现寒热错杂证。
【治疗】
一、治疗思路
1.以宣痹通络，扶正补虚为治疗原则
痹证的治疗原则为宣痹通络，扶正补虚。宣痹通络是治疗痹证的基本原则，临证可根据具体情况，施以祛风、散寒、清热、除湿、活血、化痰诸法。病久正虚者，则配伍益气养血，培补肝肾，以扶助正气。
2.寒热既应分治，也须相机合伍
风寒湿偏盛，治宜祛风、散寒、除湿;内寒明显者，应温经助阳散寒。风湿热偏盛，治宜祛风、清热、除湿;湿遏热伏者，当疏散宣化，分消三气。至于寒热错杂者，又当温清并施;寒初化热者，应温中有清;寒湿已趋热化，则宜清热之中兼有宣通。
3.久痹治本顾标，益肾补气养血
久痹寒伤阳气，热耗阴血，伤筋损骨，病及肝肾，正虚邪留，可见肝肾不足、气血亏虚证候，故当扶正祛邪，治本顾标，如外邪触发，又须标本兼顾。
痹证日久，反复消长，可见筋痿骨弱废用，胫瘦腿软而膝部肿大，腰脊酸痛，脉细，治当培补肝肾，强壮筋骨。肝肾同源，补肾即可益肝，故扶正蠲痹尤重益肾。益肾当以温养精气，平补阴阳，强壮肾督为基础。
二、基本治法
1.祛风散寒，除湿通络法
适应证：风寒湿痹证。
代表方：薏苡仁汤加减。
常用药：羌活、独活、威灵仙祛风除湿;桂枝、川乌温经散寒;苍术、薏苡仁苦温燥湿;当归、川芎活血通络。
加减：偏于风盛，关节疼痛游走，重用羌活，加防风、秦艽、青风藤等祛风以胜湿，或以防风汤加减;偏于寒盛，关节疼痛固定，拘急冷痛，加细辛、制草乌等温经散寒，或以乌头汤加减;湿邪偏盛，关节肿胀，重着不利，加防己、茯苓、猪苓、蚕砂等除湿;关节疼痛较甚，加伸筋草、透骨草、寻骨风温经通络。
2.清热通络，祛风除湿法
适应证：风湿热痹证。
代表方：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。前方祛风清热通络，用于风热偏盛，高热口渴，汗出烦闷，脉数者;后方清热除湿通络，用于湿热阻络，下肢关节肿痛，舌苔黄腻者。
常用药：桂枝、防风解表散邪，通阳宣痹;知母、石膏甘寒清热;黄柏、防己、薏苡仁、蚕砂、滑石、赤小豆清热利湿;金银花藤、连翘、栀子清泄郁热，清利湿热。
加减：皮肤出现红斑结节者，加生地黄、赤芍、丹皮、丹参、凌霄花清热凉血;表证明显，恶风，发热，咽痛等，可加用清热解表之品，如牛蒡子、桑叶、虎杖等。邪热化火，壮热烦渴，关节红肿热痛，舌红少津，治当清热凉血通络，用犀角散加减，药如水牛角、黄连、栀子、升麻、茵陈、金银花、连翘、生地、防己等。
3.化痰祛瘀，搜风通络法
适应证：痰瘀痹阻证。
代表方：双合汤合桃红饮加减。前方养血活血，健脾化痰，标本兼顾，用于痰瘀阻络之证;后方活血化瘀，祛风通络，用于痹证日久，瘀血阻络之证。
常用药：桃仁、红花、当归、川芎活血化瘀，通络止痛;白芍养血和营;半夏、陈皮、白芥子燥湿化痰;茯苓健脾除湿;威灵仙祛风通络。
加减：痰留关节，皮下有结节，加胆南星化痰散结;痰瘀不散，疼痛不已，加炮穿山甲、白花蛇、全蝎、蜈蚣、地龙搜剔络道;痰瘀化热，局部红赤，加连翘、金银花藤、黄柏、丹皮清热;关节、脊柱僵硬、强直、变形，疼痛较甚，加乳香、没药、血竭、苏木、延胡索活血祛瘀止痛;关节屈伸不利，加油松节祛风化湿，舒筋活络;如关节漫肿而有积液，可加用小量控涎丹祛痰消肿，每日服1.5g，连服7～10日，为1个疗程，可分2次在餐后服下。
4.培补肝肾，通络止痛法
适应证：久痹正虚证。
代表方：独活寄生汤加减。
常用药：独活、桑寄生祛风湿，补肝肾，强筋骨，除痹痛;防风、秦艽祛风化湿止痛;桂枝、细辛温经通络;牛膝、杜仲补益肝肾;人参、茯苓、甘草健脾益气;当归、川芎、生地黄、白芍养血活血;甘草调和诸药。
加减：偏于肾阴虚者，加枸杞子、山萸肉、首乌、桑椹、女贞子、墨旱莲等滋补肾阴;阴虚内热，低热不净，加青蒿、鳖甲、地骨皮等养阴退热;偏于肾阳虚者，加鹿角片、仙灵脾、仙茅、肉苁蓉温肾助阳。痹证久治不愈，迁延日久，致气血两虚，气短乏力，面色少华，易于汗出，舌质淡，脉细弱者，治当益气养血，和营通络，可用黄芪桂枝五物汤加减，药如黄芪、人参、当归、白芍、桂枝、大枣、甘草等。久病迁延，加鹿衔草、石楠藤、金雀根、徐长卿祛风湿，强筋骨。
三、复法应用
1.温经散寒，清热除湿法
适应证：寒热错杂证。症见关节灼热肿痛，而又遇寒加重，恶风怕冷，苔白罩黄，或关节冷痛喜温，而又手心灼热，口干口苦，尿黄，舌红苔白，脉弦或紧或数。
代表方：桂枝芍药知母汤加减。
常用药：桂枝、防风、秦艽、羌活祛风胜湿，温经通络;麻黄、细辛温经散寒;苍术、木防己、晚蚕砂除湿宣痹;芍药、知母、黄柏、忍冬藤清热化湿通络。
2.益气养血，祛风除湿法
适应证：正虚痹证。症见关节疼痛，时轻时重，或呈游走性，或酸楚重着，或肌肉酸楚，或气候变化、劳倦活动后加重，形体消瘦，神疲乏力，肌肤麻木，短气自汗，面色[[!NFBE2]]白，指甲淡白，头晕目眩，舌淡苔薄，脉细弱。
代表方：黄芪桂枝五物汤加减。
常用药：黄芪、党参益气;当归、白芍养血活血;桂枝和营通络;川芎、姜黄、鸡血藤、天仙藤行气和血通络，此即“气血流畅，痹痛自已”之意;羌活、独活、防风祛风胜湿。
四、其他疗法
1.单方验方
(1)老鹳草、豨莶草各30g，水煎服，每日2次。具有温经散寒，通络止痛之功，用于风寒湿痹证。
(2)豨莶草30g，桑枝30g，嫩柳枝15g，嫩槐枝15g，水煎服，每日3次。具有清热消肿，通络止痛之功，用于风湿热痹证。
2.常用中成药
(1)独活寄生合剂：功能与主治：补肝肾，益气血，祛风湿，止痹痛。用于风寒湿痹兼肝肾亏虚、气血不足者。用法与用量：每次10～20ml，每日3次，口服。
(2)小活络丸：功能与主治：温经活络，搜风除湿，祛痰逐瘀。用于风寒湿痹兼痰瘀痹阻者。用法与用量：每次1丸，每日1～2次，空腹用陈酒或温开水送服。
(3)当归拈痛丸：功能与主治：清热除湿，祛风通络。用于风湿热痹证。用法与用量：口服，每次9g，每日2次。
(4)风湿马钱片：功能与主治：祛风除湿，活血止痛。用于风寒湿痹、顽痹。用法与用量：口服，成人每次4片，每日3次，空腹温开水送服。7岁以上小儿服成人1/2量。
(5)尪痹冲剂：功能与主治：补益肝肾，祛风活血，通络止痛。用于正虚邪实之尪痹。用法与用量：每次10～20g，每日3次，开水冲服或送服，3周为1个疗程。孕妇慎用。
(6)正清风痛宁：功能与主治：祛风除湿，活血通络，消肿止痛。用于风寒湿痹证。用法与用量：口服，每次3～4片，每日3次，1个月为1个疗程，可连续服用2～3个疗程。
五、临证勾要
1.结合病位、病证特点用药
痹证病在肢体关节，而部位不一，故应注意病位所在选药。若病在上肢、颈项，偏寒用片姜黄、桂枝、防风、葛根，偏热用桑枝、秦艽;病在下肢、腰背，偏寒用独活、鹿角霜、杜仲、川断，偏热用桑寄生、蚕砂、防己、牛膝;病在四肢关节，偏寒用千年健、威灵仙、伸筋草、松节，偏热用豨莶草、路路通、海桐皮。再者，藤类药善走经络，选用相应的藤类药通络引经，可使药物直达病所，以增强药效。如祛风通络用青风藤、海风藤、络石藤、丝瓜络，清热通络用忍冬藤，补虚和血通络用鸡血藤、石楠藤，祛湿通络用天仙藤。
2.遣药重视温通辛散
痹证总因经络血脉不通，津血凝滞，而痰浊瘀血皆属阴类，故临证处方用药还应重视温通辛散，以增强药效，一般可用桂枝、细辛、麻黄;病情顽固者，则非大辛大热之乌附难以取效。再者，风湿热邪相搏，湿遏热郁，配伍温通辛散之品可助疏散宣化，分消三气，如石膏之分别与桂枝、麻黄、苍术配伍，即寓此意。从临床实际来看，热痹患者其证候表现常兼四末清冷、遇寒皮色青紫，推究其因，实由热郁于内，阳气痹阻而不能通达四肢所致。故纵治热痹，开痹通络亦必不可少，在大队清热蠲痹养阴药中，适当配以上述擅长通痹止痛之辛温药物，则温燥之性得制，而通痹止痛之力仍存，并可辛散络中郁热，一方之中，药性相悖，却有相反相成之妙。临证切不可误认为必具寒热错杂之证，方能配合温通辛散之剂。
3.顽痹当用虫类搜剔
顽痹因三气与痰瘀互相搏结为患，内外相合，风寒湿热、痰浊、瘀血深伏骨骱关节，气血凝涩不行，经络闭塞不通，故痛势顽固，缠绵难愈，非借虫类药不足以走窜入络，搜剔逐邪。前人所谓“风邪深入骨骱，如油入面，非用虫类搜剔不克为功”即是此意。临证对于应用一般祛风湿、消痰瘀药物效果不显者，可佐以透骨搜络之虫类药，取效最捷，药如穿山甲、土鳖虫、全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、白花蛇、地龙等，皆可据症选择应用。如活血行瘀用穿山甲、土鳖虫，而穿山甲“其走窜之性无微不至”，尤善疗痹;搜风剔络用全蝎、蜈蚣，而蜈蚣对僵挛肿胀又胜一筹;祛风除湿用乌梢蛇、白花蛇，乌梢蛇效虽略逊，而性平无毒;祛风化痰用僵蚕;清热通络用地龙;祛风解毒用露蜂房等。虫类药功用同中有异，各有所长，应予辨证选用，若能应用得当，对缓解疼痛，改善关节功能，颇有裨益。
4.谨慎应用有毒药物
临证治疗痹证应用辛热性猛、虫类毒药的机会较多，必须谨慎掌握，密切观察，切忌孟浪，追求急功，总应“以知为度”，注意“衰其大半而止”。
虫类药大多有毒或小毒，能破气耗血伤阴，故用量宜轻，一般不宜过于持续久服，可间歇给药或数药交替选用，体虚者应与扶正补益药配伍使用，亦有虚体患者或产后得病用之而痛反剧者。若体虚甚或反见过敏者，则应慎用。
川乌、草乌为治寒痹之要药，但大辛大热有毒，一般均应制用，若症状仍难改善，可改用生川乌、生草乌，宜由小量开始递增，先各用1.5g，煎煮时间应长，达1～1.5小时，可加甘草同煮以缓毒性，若药后出现唇舌发麻、头晕、心悸、脉迟有歇止者，皆为毒性反应，即应停药，并用甘草、生姜各15g煎服解毒。
马钱子苦寒，有大毒，善通经络，消肿散结止痛，治痹有专功，多为炮制后入丸散中用，单用散剂每日0.3～0.6g，过量见牙关僵硬，手足挛急，或强直性痉挛等毒性反应者，用肉桂、甘草各6g煎服解毒。
洋金花辛温有毒，但疗痹止痛有显效，多用作散剂，每次0.1～0.15g，每日2次，入煎可用0.3～0.5g，过量可见烦躁不安、口渴、步履不灵、幻觉、痉厥、神昏等毒性反应，可用防风10g，桂枝10g或甘草10g煎服解毒。
雷公藤苦有大毒，为治尪痹专药，可从小剂量开始，从5g递增至15g，去皮，先煎1小时减毒，以复入辨证方中为好，持续服用过久对肝肾功能及造血系统有损害，妇女可致闭经，故以间歇应用为宜。过量可见吐泻腹痛等反应，除洗胃、灌肠外，可饮生莱菔汁或用莱菔子100g煎服解毒。
【特色经验】
一、临证经验
1.风寒湿热杂合，当审外受内生
就痹而言，外邪作用于人体发病后，在其久延不愈、反复消长过程中，外入之邪未必始终羁留不去，每因内外相引，同气相召，导致风、寒、湿、热内生，成为久痹的病理基础。若复感外邪，又可促使病情愈益发展加重。具体言之，外风可引触身中阳气变生内风，外寒郁伤阳气可生内寒，外湿困遏则内湿难化。若经络先有蓄热，复加外受客热，又可内外合邪致病。由此可知，风、寒、湿、热既是致病原因，更是重要的病理因素。一般而言，急性病期或慢性转为急性发作期，多以外邪为主导，而慢性缓解期则内生之邪已经成为持续为病的重要条件，治法方药虽无大异，而又不尽相同。
2.明辨寒热病性，识其错杂转化
风为六淫之首，百病之长，故痹证常以风为主导，兼夹他邪伤人;湿无定体，为病缠绵，若与寒、热病邪相合，互为搏结，更难速化，从而导致病势的持续反复。据此可知，风湿二邪尤其是湿邪，实为致病的基础，每因与寒或热相合而异性，而临证辨寒热的病性所属，有其特定意义。区别风寒湿痹、风湿热痹两大类别，实是重要的原则。
进而言之，寒热既需明辨，又不可截然分开，其间尚有兼夹、消长、转化的关系。如寒郁每可化热，而素体阳盛者尤易从化;若热去湿留，素体阴盛者，又可转从寒化。他如经络蓄热而客寒外加，寒湿久痹而外受客热，均可呈现寒热错杂之证。同时，在兼夹、转化过程中，寒热二邪还会表现消长主次的动态变化，审此对辨证用药至关重要。
3.区别邪正缓急，注意虚实主次
虚实之辨当从邪正标本缓急，病之新久着眼。新病以邪实为主，自应祛邪为先，区别风寒湿热偏胜施治。若素体阳气偏虚，卫外不固，既可招致风寒湿邪入侵发病，也是病邪随体质而从化的重要内因。另一方面，素体阴血不足，经络蓄热则是风湿热邪入侵发病及病邪从化的内在原因。表明在标实的同时每亦寓有本虚，若寒邪重伤阳气，阳虚气弱，则寒湿更易逗留，郁热耗损阴血，阴虚则湿热自内滋生，构成久痹的病理基础。久痹，邪留伤正，虽曰由实转虚，但纯虚无邪者实属罕见，一般多为因实致虚，且正虚每易反复感邪而致急性发作，表现为实多于虚，缓解期则表现虚中夹实，故虚实虽然夹杂，而又主次有别。
二、验案举例
陈某，男，57岁，教师。四肢关节反复肿痛1年，曾住本市某医院诊断为类风湿性关节炎，迭进中西药治疗效果不佳，已全休半年，长期服用地塞米松0.75mg，每日2～3片。刻下四肢关节疼痛不已，上肢为著，腕、指小关节尤甚，红肿灼热，手指梭形肿胀，局部色素加深，形体消瘦，步履困难，口干苦，舌苔黄厚腻，前半中空，舌质暗，脉小弦滑。检查：类风湿因子阳性，血沉140mm/h。从风湿热毒留着，痰瘀互结治疗。投清热化湿、解毒宣痹之剂。处方：秦艽、防己、鬼箭羽、白薇各12g，防风、黄柏、苍术、炙僵蚕、广地龙各10g，苍耳草20g，炮山甲6g。
服药8剂，肿势减轻，疼痛好转，原方加生地12g，炙全蝎3g，乌梢蛇3g以养阴除痹，再投30剂。
经治病情稳步好转，肿痛显减，但觉酸楚，关节活动恢复正常，苔化未尽，舌红中空，脉小弦数。证属湿热不净，阴伤气耗之候。处方：生黄芪、生地、土茯苓、透骨草各15g，石斛、木防己、漏芦各12g，广地龙、乌梢蛇、黄柏、知母、当归各10g，炙全蝎3g，炒苍术6g，炮山甲5g。25剂。地塞米松减至每日0.75mg。
药后关节肿痛基本消失，精神亦振，纳佳，寐安，唯上午觉肢体酸楚，苔脉如前。久痹正虚，湿毒不净，气血痹阻，前方去透骨草、木防己、漏芦，加五加皮、鬼箭羽强筋通络，停用激素。药服20剂，肢体酸楚减轻，查血沉25mm/h，予原法巩固。尔后2年，间断服用培本除痹之剂，并能恢复工作。
按：本案证属热痹、顽痹，因风湿热毒留着，痰瘀互结，伤阴耗气所致，为实中夹虚之候，故先从标治，予祛风、化湿、清热解毒、化痰、祛瘀之剂，病邪渐退，正虚较显时分步加入养阴益气之品扶正，若起手即大剂补益恐有助邪之弊。
【预后及转归】
痹证治疗及时，病邪得以祛除，预后多佳。若失治误冶，或治不彻底，或摄生不当，反复感寒受邪，均可使病情日渐加重，迁延不已。日久可见关节肿胀畸形，甚至腰背强直变形。若影响功能活动或损伤内脏，预后较差。
【预防与调护】
平素应注意防风、防寒、防潮，避免居住潮湿之地;注意生活调摄，加强体育锻炼，增强体质，有助于提高机体对病邪的抵御能力。
痹证初发，应积极治疗，防止病邪传变。病邪入脏，病情较重者应卧床休息;关节畸形者，活动宜缓慢，防止不慎跌仆而致骨折;久病患者，往往情绪低落，容易产生焦虑心理，需开导病人，使其保持乐观心态;发作期宜素半流饮食，忌油腻、辛辣;肢体活动不利，且病情稳定者，可加强肢体功能的锻炼，但须注意循序渐进，活动量适宜。
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