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作者：内蒙古巴彦淖尔市临河区康复医院 李敏州
患者贺某，男，51岁，主因“下肢冰冷伴大便溏泻十年余”前来就诊。初见患者是2018年8月，无精打采貌，穿着薄毛衣，见我的第一句话是：“大夫我的病有救吗”？
看着患者异常的着装和疲劳的表情，我的第一反应是：这是个年久的病人。
在问诊中得知，患者下肢冰冷，口干渴欲饮水，烦躁，小便频，大便溏以十年余。这十年间就诊过自治区级名老中医，也找过民间中医吃过偏方。
不是彻底无效就是服药管用停药复发。
这次是同学介绍前来治疗。
刻下：下肢冰冷有沉重感，怕冷，口干口苦欲饮水，饮后小便多夜间明显，不敢食冰冷食物，大便溏，苔白腻，脉沉细。
辨证：太阳太阴阳明合病
方剂：当归四逆加吴茱萸生姜汤合柴胡桂枝干姜汤、五苓散
当归12g，桂枝12g，白芍12g ，细辛12g，甘草6g ，大枣10枚，附子10g，白术20g，茯苓30g，猪苓10g 泽泻15g，附子10g，柴胡30g，干姜10g， 牡蛎30g，黄芩10 g，天花粉20g，党参10g ，吴茱萸6g，生姜3片
5剂水煎服，黄酒浸泡1小时，机器煎煮45分钟
二诊：患者诉，怕冷感觉有所减轻，其余症状减轻不明显，但服此药不难受，以前服中药胃胀，心慌，此次没有不适感，嘱继服上方5剂。
三诊：口苦口渴欲饮水，小便频数明显减轻，仍下肢冰冷，心烦，大便溏，齿痕舌，脉沉细。
辨证：太阳太阴阳明合病
方剂：当归四逆加吴茱萸生姜汤合柴胡桂枝干姜汤、五苓散
当归12g 桂枝12g 白芍12Gg 细辛12g 甘草6g 大枣10枚 附子10g 白术20g 茯苓30g 猪苓10g 泽泻15g 附子10g 柴胡30g 干姜10g 牡蛎30g 黄芩10g 天花粉20g 党参10g 吴茱萸6g 生姜3片
5剂水煎服，黄酒浸泡1小时，机器煎煮45分钟
四诊：患者就诊时，脸上流露出喜悦的笑容。诉：口苦口干、心烦以不明显，小便夜一次，大便成型，下肢冰冷较前有所减轻，喝一瓶啤酒冰冷症状没有加重，齿痕舌，脉沉细。
辨证：太阳少阳阳明太阴合病
方剂：当归四逆吴茱萸生姜汤合四逆散、麻黄附子细辛汤
当归12g 桂枝12Gg 白芍12g 细辛10g 甘草6g 木通10g 大枣10枚 柴胡30g 枳壳12g 麻黄10g 吴茱萸8g 党参10g 生姜3片 干姜10g 附子15g
5剂水煎服，黄酒浸泡1小时，机器煎煮45分钟
五诊：下肢冰冷明显减轻，自觉微惡风。服药期间9月底的河套地区平均气温15℃左右，患者穿薄衬衣，单裤不觉冷，继用上方加麻黄15g、附子20g。
六诊：下肢冰冷伴大便溏十年症状全无，只是汗出，口渴，心烦嗳气，苔白，脉细。
辨证：太阴阳明合病
方剂：竹叶石膏汤
竹叶12g 石膏45g 半夏12g 党参10g 甘草6g 山药15g 麦冬15g 生姜3片
剂水煎服，浸泡1小时，机器煎煮45分钟
按：此病人十余年药不离口，而症状却没有减轻。
初诊时一句“我的病有救吗”？对每一位医务人员来说，确实是不小的挑战。
幸好我有经方做理论依据，对治疗此病有了不少信心。
一诊：患者下肢冰冷伴沉重感，小便夜频，大便溏，脉细而且无精打采貌，我辨证为太阴少阴合病。
少阴病提纲有这么一句：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”这里的但欲寐是指精神不振貌。
口苦口干渴欲饮水，辨证为少阳阳明合病。
结合下肢冰冷，总体辨证为上热下寒厥阴病，方选柴胡桂枝干姜汤治疗上热，当归四逆加吴茱萸四逆汤治疗下寒，五苓散治疗渴而小便不利。
逐层分析《伤寒论》352条：手足厥寒，脉细欲厥者，当归四逆汤主之，若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。
此条文中手足厥寒，脉细正是患者主诉症状。
久寒指患者病程时间长，而患者病程长达十年余。
这里的脉细是由于血少导致血虚肢体虚寒为主，里虚寒为辅。
在太阴少阴合病中，有四逆汤和通脉四逆汤，此二方是以里寒证为主，而当归四逆加吴茱萸生姜汤是以手足凉表虚而里寒不重为辨证要点。
《金匮要略。疟病》附方（三）：柴胡桂枝姜汤方，治疟病寒多，微有热或但寒不热，服一剂如神效。
厥阴病邪无直接出路，故很容易寒郁化热，常见上热下寒。而但寒不热者很少见，这就是本方治疟寒多，微有热或但寒不热的主因。
如本案下肢冰冷而同时有口苦口干。
《伤寒论》71条：太阳病，发汗后，大汗出……..若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。条文中，小便不利是因发汗过多，导致为伤津液而小便少。
我在同冯世纶老师跟诊时，冯老讲过，小便不利一方面指小便少，另一方面可以当小便频数讲，故予五苓散。
一诊症状没有明显改变，但服药无不适感，故继服此方。
三诊：口干口苦欲饮水，小便频以明显减轻，症状有所改变，效不更方继服。
四诊：怕冷有所缓解，大便成型，加四逆散。
《伤寒论》318条：少阴病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利者，四逆散主之。
下肢冰冷是由于热壅气郁，血行受阻所致，故予四逆散解郁热，调畅气机。
五诊：冰冷明显减轻，加麻黄15克附子25克起温经散寒作用。
六诊：上方服后，汗出多而出现心烦口渴予竹叶石膏汤善后。
临床中遇到久病难病，是很棘手的事，但是只要辨证准确，“有是证用是方，有是药用是方”，就可以迎刃而解。
当见到服后没有症状改变时，不要着急变方，要对自己的用方有信心。
林佳明，林利城
来自广西钦州的小医师。
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