颈部动脉夹层（CAD）是指颈部动脉血管内膜撕裂导致血液流入其管壁内形成壁间血肿，继而引起动脉狭窄、闭塞或动脉瘤样改变。主要包括颈内动脉夹层（ICAD）和椎动脉夹层（VAD）。颈部动脉夹层是青年脑卒中的主要原因之一。
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多种影像检查优缺点对比
颈动脉夹层（CAD）的诊断很大程度上依赖于医学影像学技术的运用，各种检查方式各有其优缺点，且准确性不同（如表 1）。目前，常用于诊断颈动脉夹层的影像学方法有：
① 磁共振成像（MRI），包括常规（MRI）、磁共振血管成像（MRA）和高分辨率 MRI（HR-MRI）；② CT 血管成像（CTA）；③ 数字剪影血管造影（DSA）；④ 超声成像（US）。
表 1. 各种影像检查的优缺点对比
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颈部动脉夹层的影像学表现
颈部动脉夹层（CAD）的影像学表现与病变的位置、累及的程度及与邻近结构的关系等有关，不同影像学检查方式对不同征象的显示程度不同。颈部动脉夹层典型的影像学表现如下：
· 动脉偏心狭窄伴管径扩张；
· 串珠样或节段性狭窄；
· 壁内血肿；
· 双腔征；
· 内膜瓣；
· 夹层动脉瘤形成；
· 假腔内造影剂滞留。
其中，双腔征和内膜瓣为直接征象，可作为诊断动脉夹层的直接依据。
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头颈 CTA 表现
CTA 是诊断动脉夹层病变的一种敏感和准确的技术，尤其是多层螺旋 CT 的普及，使得扫描范围广，为容积扫描，可提供高空间分辨率的动脉管壁和管腔图像，还能够对颅内段及颅外段动脉同时进行评估。
薄层轴位 CTA 图像对显示血管病变典型征象非常重要，有助于对内膜瓣的分辨和显示。需要注意的是，CTA 图像可能受颅底骨质或牙齿伪影的影响而难于进行诊断。
颈部动脉夹层 CTA 可出现以下征象：
1）动脉偏心狭窄伴管径扩张：如 CT 图像上观察到偏心性狭窄伴动脉外管径扩张，高度提示动脉夹层；
2）壁内血肿：CT 平扫呈新月形管壁病灶，CTA 可显示由壁内血肿引起的管腔狭窄及血管外管径扩张，壁内血肿通常表现为等密度，注入对比剂后无强化；
3）血管形态异常：血管呈串珠样或节段性狭窄等；
4）双腔征或内膜瓣：在 CTA 图像上如果能观察到「双腔征」，对夹层病变可做出明确诊断，真腔一般较窄呈类圆形，为不完全闭塞的血管腔，有对比剂充盈，流速较高；假腔较宽，多呈新月形，为内膜夹层分离所致，由于腔内血流速度较慢，对比剂通过较慢而显示为稍低密度。内膜瓣显示也是夹层动脉瘤的可靠征象；
5）夹层动脉瘤。
图 1：A. 基底动脉夹层动脉瘤，CTA 原始图像薄层示：基底动脉管径不规则增粗，管腔内可见不规则等密度的内膜瓣影，将管腔分割为两部分（白色箭）；B. 右侧椎动脉夹层动脉瘤，CTA 重建图像示：右侧椎动脉局部管腔增粗呈瘤样扩张。
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磁共振表现
磁共振检查包括常规磁共振成像（MRI）、磁共振血管成像（MRA）和高分辨率磁共振成像（HR-MRI），是诊断和评价颈部动脉夹层的重要检查技术。
1）常规 MRI：
包括 T1 加权成像（T1WI）、T2 加权成像（T2WI）和扩散加权成像（DWI）等；
扩散加权成像（DWI）：能发现颈部动脉夹层导致脑内梗死改变；
轴位 MRI：可在一定程度上观察血管壁和血管腔的情况，由于血肿不同时期信号变化，血管壁间血肿随时间出现不同信号。
如早期血肿在 T1WI 和 T2WI 上可表现为等信号，亚急性期 T1WI 和 T2WI 表现为双高信号。T1WI 脂肪抑制更容易显示血管壁间血肿，血肿呈偏心分布，呈新月形或曲线形，动脉血管直径增宽，管腔偏心狭窄。
例. 30 岁女性，右侧肢体无力，诊断为左侧大脑半球大面积梗死。
图 2：A. DWI（2 天后）示左侧大脑半球多发斑片状高信号；B. 脑血流灌注图（CBF）示病变区域呈明显低灌注；C. 平均通过时间（MTT）呈高信号，提示通过时间延长；D. DSA 示左侧颈内动脉管腔狭窄变细，呈「鼠尾样」表现，证实为左侧颈内动脉夹层。
2）磁共振血管成像 MRA：
MRA 相比 CTA 较少受骨结构的干扰，可注射造影剂和不注射造影剂成像，在注射造影剂检查时显示血管结构更佳，可发现血管夹层的改变，如线样征、双腔征、动脉瘤样扩张、假性动脉瘤及血管狭窄、闭塞等。
例. 50 岁男性，颈椎按摩后出现吞咽困难、声音嘶哑，MRI 诊断为左侧颈内动脉夹层（壁内血肿形成）（图 3）。
图 3：A. 轴位 T1WI 脂肪抑制序列：显示左侧颈内动脉夹层内亚急性期血肿（红色箭）；B. TOF MRA 原始图像：显示左侧颈内动脉管腔变窄，周围可见新月形等信号，提示为壁内血肿。
例. 30 岁男性，左侧颈部疼痛及瞳孔不对称，诊断为左侧颈内动脉夹层，亚急性期壁内血肿（图 4）。
3）高分辨率磁共振成像（HR-MRI）：
HR-MRI 是利用磁共振原理抑制血液信号获取血管壁图像的一种成像方法（也称为黑血技术），能够清晰的对动脉血管壁病变的形态和成分进行评估。
HR-MRI 管壁成像序列通常包括与血管垂直的 T1 加权像（T1WI）、T2 加权像（T2WI）及质子密度加权像（PDWI）等，其对动脉管壁不同特征的显示也各具优势。
内膜瓣：在 MRI 黑血技术上呈高信号的瓣膜状结构，位于管腔内，T2 加权成像（T2WI）观察内膜瓣比 DSA 有优势，约半数患者用 T2WI 可显示出内膜瓣，有时可见内膜瓣移位，MRI 增强扫描血管壁和内膜瓣都可见强化，对内膜瓣的显示更佳。
双腔征：真腔一般较窄，呈类圆形，为不完全闭塞的血管腔，有血流通过。真腔流速较高，在 MRI 黑血序列上呈低信号，亮血序列上呈高信号；假腔较宽，多呈新月形，为内膜夹层分离所致。假腔内血流速度多较慢，易形成湍流，在 MRI 上多呈不均匀信号，常见血肿形成。
壁内血肿：直接观察壁内血肿，显示为受累的动脉管壁增厚，且增厚的管壁边缘光滑；壁内血肿通常导致外管径扩张，血肿的信号与所处的时期有关，壁内血肿通常在 6 个月左右显示为等信号，或彻底消失。
例. 45 岁女性，颈后部疼痛。
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数字剪影血管造影（DSA）
尽管 DSA 是诊断大多数脑血管的金标准，能够动态观察病变血管的血流方式和管腔构型，评价血管狭窄或闭塞病变的侧支循环。由于 DSA 不能清楚的显示动脉管壁及内容物，因此并不总是能明确显示颈动脉夹层的征象。
DSA 的表现与内膜撕裂的程度、方式和漏口的位置有关，有研究表现，DSA 诊断颈部动脉夹层的假阴性率约为 17%，通常可出现以下征象：
1）血管壁相对光滑或不规则变细：表现为线样征或鼠尾征，血管为锥形或螺旋状管腔狭窄，管腔狭窄的程度可以从轻微狭窄到严重狭窄到完全动脉闭塞；
2）串珠样狭窄或闭塞：典型的表现为火焰征，为不规则的梭形或瘤样扩张，伴或不伴近端和（或）远端狭窄；
3）双腔征或内膜瓣：内膜瓣为管腔内的瓣状结构，DSA 上很少见到典型征象；
4）假性动脉瘤；
5）假腔内对比剂滞留：真腔内血流较快，假腔内血流较慢，假腔内静脉期可见造影剂滞留。
注：线样征、鼠尾征或火焰征并非颈部动脉夹层所特有的影像学征象，也可见于部分颈内动脉闭塞患者，由于血流层流、造影剂滞留等原因会出现同样表现。
例. 30 岁女性，右侧肢体无力，诊断为左侧颈内动脉夹层。
图 6：A 和 B. 左侧颈内动脉管壁尚光滑，管腔狭窄呈「线样征」表现（红色箭）；C. 左侧颈内动脉支架成形术后，管腔血流通畅，腔内对比剂充盈良好（黑色箭）。
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超声检查（US）
颈部超声检查具有无创、费用低、操作简便、易普及推广等特点。但超声检查也有一定局限性，检查结果高度依赖于操作者，以及对颅底或在横突孔等骨性结构附近处的夹层影响结果的准确性。
因此，超声检查一般用于颈部动脉夹层的筛查或随访评估，颈部动脉病变还需结合其他检查手段。
1）彩色多普勒超声：
可直接观察动脉管壁情况，有利于发现颈部动脉夹层的直接征象，也可提供间接征象。
直接征象：包括血管双腔改变（真腔和假腔）、血管壁间无回声的血肿信号、动脉管腔内漂浮的内膜等；
间接征象：血管狭窄、闭塞、血流速度减慢或增加、动脉搏动指数升高或降低，出现侧支血流或反向血流等。
2）经颅多普勒超声：
可测定动脉血流速度及对栓子进行监测，获得间接信息，如通过血流速度判断血管狭窄程度、甚至闭塞、血栓栓子形成等。
图 7：A. 椎动脉夹层，显示壁内血肿，可表现为低回声、等回声或高回声，与夹层的过程有关；B. 颈总动脉夹层，显示特征性的双腔改变，彩色多普勒超声图像显示两束相同或不同颜色的多普勒血流信号。
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颈动脉夹层在 DSA、MRA、CTA 的比较
例：
图 8. 颈动脉夹层在不同影像上的表现对比
图 A. DSA 示左侧颈内动脉近端不规则的梭形或瘤样扩张，伴远端狭窄，呈「火焰征」表现（红色箭）；B. DSA 示左侧颈内动脉表现为锥形狭窄，呈「鼠尾样」表现（红色箭头）；
图 C. 对比增强 MRA 的 MIP 图示左侧颈内动脉狭窄（蓝色箭）；D 与 C 为同一患者的 CTA，曲面重建（CPR）图像是左侧颈内动脉呈锥形狭窄，呈「火焰征」表现（蓝色箭）。
图 9. 同一患者颈部动脉夹层不同影像检查表现
图 A. 轴位 CTA 图像显示左侧颈内动脉偏心低密度影（白色箭），怀疑为颈内动脉粥样斑块或颈内动脉夹层壁内血肿；B. 3D TOF MRA 显示由壁内血肿引起形成的新月形高信号（白色箭）；
图 C 和 D. 分别为轴位 T1WI 和 T2WI 图像，可清晰显示呈新月形的壁内血肿（白色箭）和内膜瓣（白色箭头）；E. 对比增强 MR 血管造影图像重建后显示左颈内动脉呈锥形闭塞（白色箭头）；F. DSA 图像显示左侧颈内动脉管腔狭窄，呈「线样征」表现（黑色箭），符合动脉夹层表现。
总之，不同影像学检查方式对颈动脉夹层不同征象的显示程度不同。
对于影像学上表现典型的串珠征、双腔征或内膜瓣等典型征象的颈动脉夹层，CTA、MRI 和 DSA 均可单独诊断，对于影像表现不典型者需要多种检查手段结合才能明确诊断。
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颈动脉夹层相关指南的诊断推荐
1）对于存在典型临床症状（出血、缺血、神经功能缺损等）及有头颈部外伤史的人群，特别是中青年卒中患者，建议进行颅内动脉影像检查以明确或排除夹层病变；
2）对于初次就诊的可疑颈部动脉夹层患者，推荐应用 CT + CTA 或 MRI + MRA 进行初步筛查；
3）全脑 DSA 是诊断颈部动脉夹层的重要检查手段，也能同时进行血管内治疗，对已明确诊断或高度可疑夹层病变，推荐 DSA 检查准确评估病变血管的管腔构型、血流方式及侧支循环情况；
4）怀疑创伤性动脉夹层或急诊患者，推荐应用 CTA，若结果可疑或不能明确诊断，推荐行 HR MRI 或 DSA 检查；
5）怀疑蛛网膜下腔出血的患者，推荐行头颅 CT 平扫明确出血大体部位及严重程度；
6）怀疑颅内缺血性病变推荐行 MRI 检查，结合 DWI 明确是否存在急性期梗死灶，必要时行颅脑 CT 或 MRI 灌注检查，明确是否存在缺血低灌注区；
7）颈部血管超声、传统的 TOF MRA 或增强 MRA 可用于动脉夹层的初筛，高度可疑夹层者推荐进一步针对靶血管行 HR MRI 检查；
8）经 DSA 检查确诊或高度怀疑夹层病变的患者，推荐进行 HR MRI 检查作为补充，评价血管壁情况，对夹层病变的壁内血肿、内膜瓣及相邻组织受压情况进行评估。同时结合颅脑 CT 或 MRI 平扫或灌注检查帮助明确颅内缺血或出血病变等情况。
9）目前尚无评估颈部动脉夹层的单一金标准，推荐多项检查结合，对颈动脉管壁及管腔进行综合评估明确诊断，CTA、MRA、HR-MRI 和 DSA 有助于诊断颈部动脉夹层，但各有其优势与局限性，应根据临床实际情况及患者个体化选择。
本文作者：李锐 主治医师 医学博士
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