【中枢神经系统放射学】椎动脉夹层的CT血管成像与DSA对照研究

文章来源：中华放射学杂志, 2017,51(9) : 677-681

作者：殷磊 郑峥 马明平 郑炜平 林阳 陈冰

摘要  

目的

探讨双源CT血管成像（CTA）对椎动脉夹层（VAD）的诊断价值。

方法

回顾性分析2009至2015年30例（32支）VAD的患者，以DSA结果为标准，2名放射科医师独立对CT图像进行分析，评价CTA诊断VAD的敏感度、特异度和准确性，DSA和CTA结果的一致性采用Kappa检验进行评估。

结果

所有30例患者共60支椎动脉，DSA诊断32支VAD，CTA诊断31支，漏诊1支。病灶形态分布如下：夹层动脉瘤8支，CTA及DSA均显示；'串珠征'12支，CTA诊断11支；'珠线征'6支，CTA诊断5支；'双腔征'1支，CTA与DSA均显示；'线样征'5支，CT诊断6支。1支DSA显示为线样征，而CTA诊断为血栓形成。2支CTA显示为线样征，而DSA表现为串珠征和珠线征各1支。CTA诊断VAD的敏感度、特异度和准确率分别为96.8%（31/32）、100%（28/28）和98.3%（59/60），与DSA结果一致性好（Kappa值为0.967，P0.01）。

结论

双源CT血管成像是诊断VAD敏感、准确的检查方法。

椎动脉夹层（vertebral artery dissection，VAD）是中青年人后循环脑卒中的常见原因，患者常表现为蛛网膜下腔出血、后循环缺血和一些局部症状（如头、颈部痛）^[1,2]。一直以来，血管造影被认为是诊断椎动脉夹层的金标准，但属于有创检查，且不能评价动脉管壁的情况^[3]；同时，医疗费用高，还有动脉穿孔导致蛛网膜下腔出血的风险^[4,5]。MR受空间分辨率的影响，对细小椎动脉显示差^[6]，同时动脉周围脂肪及静脉丛流入增强效应会导致椎动脉高信号^[3]，因此诊断椎动脉夹层并没有优势。随着CT技术的发展，CTA已广泛应用于头颈部血管疾病的诊断。笔者通过对30例椎动脉夹层患者双源CT（dual-source computed tomography，DSCT）血管成像（computed tomography angiography，CTA）和DSA的对照分析，探讨DSCT血管成像对VAD的诊断价值。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2009至2015年临床资料、CTA和DSA检查结果齐全的30例VAD患者资料。女9例、男21例；年龄17~72岁，平均（48±14）岁。发病时间0.5~40.0 d，中位时间3.0 d。7例有曲颈及颈部扭转病史，23例无明显诱因。11例患有高血压，其中2例合并糖尿病、3例合并高血脂。患者主要临床表现为头晕、枕部疼痛，其中13例伴有肢体无力，3例伴有蛛网膜下腔出血。所有患者均入院后1 d内完成CTA检查，10例行颅脑动脉CTA，20例行颅脑+颈部动脉CTA。DSA检查在3 d内完成。患者中19例同时完成MRI检查，4例未见异常，15例表现为脑梗死（部位包括延髓、桥脑及小脑半球）。

二、CTA检查

采用德国Siemens公司Somatom Definition双源CT。扫描参数：管电压120 kV，管电流200~300 mAs，FOV 32 cm×32 cm，准直32×2×0.6 mm，层厚0.6 mm，重建间隔0.4 mm，螺距1.4，矩阵515×512；扫描范围自主动脉弓到颅顶，正位及侧位2次定位。采用对比剂示踪技术，将监测层面定位于颈中部，ROI置于解剖组织外，当颈动脉内出现对比剂时进行手动触发扫描。对比剂总量50~60 ml，流率4~5 ml/s，采用非离子型对比剂碘普胺（含碘370 mg/ml，拜耳）。平扫与增强扫描参数相同，将2次所得数据于SyngoWorkplace工作站Nero DSA软件进行减影后处理。

三、DSA检查方法

采用Siemens公司的Artis Zee Ceiling全数字化通用平板血管造影系统。患者取平卧位，选择右侧腹股沟区股动脉搏动点腹股沟韧带下1~2 cm处为穿刺点，采用Seldinger技术，经股动脉置入5 F动脉鞘管，鞘管内分别置5 F猪尾巴导管和单弯造影导管（Cordis Corporation），行主动脉弓和全脑血管造影。

四、图像处理及分析

应用Nero DSA软件进行数字剪影，将获得的剪影图像进行VR、MIP重组，显示双侧颈动脉、椎动脉及脑动脉，对可疑病变血管进行CPR重组。所有图像均由2名5年以上工作经验的放射科医师独立阅片，行相关后处理并作出诊断，意见不一致时协商取得一致意见，将诊断结果与DSA结果进行对照分析。椎动脉分段^[7]：V1段：椎动脉起始部至颈6横突孔；V2段：颈6~2横突孔走行，V3段：寰椎区；V4段：颅内段。根据内膜撕裂的深度^[8]，病灶形态分为4种类型：动脉瘤样扩张无狭窄（夹层动脉瘤）、动脉瘤样扩张伴狭窄（珠线征、串珠征）、单纯狭窄无扩张（线样征）和内膜片（双腔征）。

五、辐射剂量计算

记录平扫及增强扫描时由机器自动计算得到的加权CT剂量指数（volume CT dose index，CTDIvol）和剂量长度乘积（dose length product, DLP），并计算有效剂量（effective dose，ED）。颅脑K值取0.0023 mSv·mGy^-1·cm^-1，颅脑+颈部K值取0.003 1 mSv·mGy^-1·cm^-1[9,10]。

六、统计学方法

采用SPSS20.0软件进行统计学处理，计数资料用率表示，以DSA结果作为金标准，计算CTA诊断的敏感度、特异度及准确率，CTA和DSA诊断的一致性采用Kappa检验，Kappa值0.61~0.80表示一致性好；0.41~0.60表示一致性中等；0.21~0.40表示一致性差。P0.05为差异有统计学意义

结果

DSA显示所有患者共60支椎动脉，其中32支椎动脉发生VAD，左侧15支，右侧17支。2例患者双侧发病，均为男性。2支位于V2段，2支位于V3段，28支位于V4段。V4段夹层中瘤样扩张病变16支（珠线征4支，串珠征12支），动脉瘤8支，线样征4支。

VAD的影像表现见表1。其中，（1）夹层动脉瘤（图1，图2）：CTA和DSA均发现瘤样扩张的管腔。其中1支病灶边缘可见内膜片。（2）串珠征（图3，图4）：除1支CT显示线样征而DSA显示串珠征外，其余CTA与DSA在显示病变和明确位置上均一致。（3）珠线征（图5、图6、图7、图8）：除1支CT显示线样征而DSA显示珠线征外，其余CTA与DSA在显示病变和明确位置上均一致。（4）线样征（图9，图10）：DSA表现为管腔线样狭窄，在明确的病变中，除1支病变CTA诊断血栓形成所致管腔闭塞，其余4支病变CTA均能明确显示。CTA除显示管腔线样狭窄外，还显示病变处管壁增厚，管径增宽。（5）双腔征（图11，图12）：CTA与DSA均能较好地显示病变的范围及内膜片影。所有病变中，2支病变增厚的管壁呈稍高密度。

图1，2 女，49岁，左侧椎动脉V4段夹层。CPR（图1）显示左侧椎动脉V4段梭形夹层动脉瘤，近端可见内膜片影；DSA（图2）显示管腔梭形扩张，近端内膜片清晰

图3，4 女，64岁，右侧椎动脉V4段夹层。VR（图3）显示病变区管腔呈狭窄-扩张-再狭窄改变，DSA（图4）显示病变呈'串珠征'

图5~8 男，27岁，左侧椎动脉V2段夹层。CT平扫横断面（图5）显示增厚的管壁呈稍高密度（↑），与平扫同层面CTA（图6）显示管腔狭窄（↑）；CPR（图7）显示V2段壁间血肿，DSA（图8）显示近端扩张，内见内膜片（↑），远段狭窄呈'珠线征'

图9，10 女，45岁，右侧椎动脉V4段夹层。CPR（图9）显示病变区域动脉管壁增厚，管径较邻近正常血管稍增粗，管腔狭窄。DSA（图10）显示管腔明显呈细线状狭窄呈'线样征'

图11，12 女，53岁，左侧椎动脉V2段夹层。CPR（图11）及DSA（图12）均显示病变血管管腔内内膜片呈'双腔征'

CTA诊断VAD的敏感度、特异度和准确率分别为96.8%（31/32）、100%（28/28）和98.3%（59/60）（表2），与DSA一致性好（Kappa值为0.967，P0.01）。颅脑CTA辐射剂量为（1.70±0.20）mSv，颅脑+颈部CTA辐射剂量为（6.04±0.48）mSv。

讨论

一、VAD的病理生理及临床特征

VAD被认为是继发于内膜撕裂，血流通过撕裂的内膜破口进入血管壁，聚集于内膜下形成壁间血肿，导致管腔狭窄或闭塞，若聚集于外膜下则形成动脉管壁的瘤样扩张^[11]。也有另一假说，壁间血肿的形成来源于血管壁中层滋养血管破裂所致，但有文献指出^[12]，在颅内椎动脉（V4段）管壁中滋养血管分布并不均匀，部分位于外膜下，故壁间血肿是否由中层滋养血管破裂所致并不明确。VAD的发生可能与肌纤维结构不良、结缔组织病有关，高血压、糖尿病及高脂血症也是其高危因素^[13]。本组患者中7例发病前存在颈部扭转或伸拉史，这可能是一个具有特征性的诱因，与Campos-Herrera等^[14]的报道相符。VAD典型的首发临床表现是枕部、后颈部疼痛，通常位于患病的一侧，疼痛常突发、严重、持续，随后常伴有后循环缺血及蛛网膜下腔出血，表现为眩晕、恶心、步态不稳等^[15]。本组患者中，13例具有神经系统症状，但蛛网膜下腔出血仅2例，可能与就诊距离发病时间短有关。

二、VAD的影像特征

VAD的CTA表现与病变累及的范围有关。病变管腔内出现内膜片，形成典型的双腔征很少见^[16]，在本组病例中仅1例出现此征象。'线样征'主要是由壁间血肿引起管腔狭窄所致，在DSA上表现为血管腔细线样狭窄。CTA不但能显示管腔'线样'狭窄，更能观察到管壁增厚的情况。急性期的壁间血肿CT表现为稍高密度，这是具有确诊意义的特征性征象^[3]。但本组病例中仅2例有此征象，笔者认为主要原因有：（1）就诊时已不处于血肿急性期。（2）由于扫描螺距大（螺距1.4）、口腔假牙伪影、颅底束硬化伪影干扰导致图像质量不佳。当血流进入血管外膜下则形成瘤样扩张，若伴有壁间血肿则形成两种征象：①串珠征：扩张位于壁间血肿中部，形成狭窄-扩张-狭窄的影像表现。②珠线征：扩张位于壁间血肿的起始部，形成扩张-狭窄的影像表现。文献报道^[17]椎动脉V4段是夹层瘤样扩张最好发的部位。因为这段血管壁弹性内膜厚，外膜较薄，同时中层弹性纤维较少，一旦内膜损伤，高速的血流很容易通过中层进入外膜下形成动脉瘤。本组病例中，管腔瘤样扩张病变约占V4段夹层的57.1%（16/28），与文献报道一致。若管腔扩张不伴有壁间血肿形成，则形成夹层动脉瘤。本组8例病变全部位于V4段，临床上需要与动脉粥样硬化引起的动脉瘤相鉴别。夹层动脉瘤发病较年轻，其他动脉没有粥样硬化或程度轻，临床上首发症状往往是枕部或后颈部疼痛。在动脉瘤的边缘如能发现被掀起的内膜片，则具有确诊意义。

三、VAD的CTA诊断与鉴别诊断

从本组病例可以看出，V4段是椎动脉夹层的好发部位。串珠征或珠线征（狭窄并扩张）是椎动脉夹层常见的影像征象，CTA和DSA均能较好的显示。线样征是椎动脉夹层诊断的一个难点。本组病例中，有2支CTA显示线样征，DSA过程中形成串珠征和珠线征；1支DSA显示线样征，而CTA误诊为血栓形成。笔者认为主要原因在于CTA为静脉注射，动脉管腔内对比剂流体压力低，不容易通过破口进入血管壁。如狭窄严重，也不易显示线样征，容易误诊为动脉栓塞或血栓形成。DSA直接动脉成像，管腔内流体压力高，狭窄范围、程度显示清晰，同时对比剂容易通过内膜破口进入血管壁内，导致管腔扩张而形成串珠征或者珠线征。但DSA无法显示血管壁，如果仅仅表现线样狭窄征象，并不能完全把动脉夹层与其他病变（如动脉粥样硬化）区别开来，如诊断VAD仍需结合临床症状^[14,18]。线样征的病理基础是壁间血肿形成，它不但引起管腔狭窄，同时也会导致血管径增粗，而管壁增厚程度与管腔狭窄程度并不成比例（管壁增厚>管腔狭窄），这一点与动脉粥样硬化主要引起管腔狭窄而管径无明显增宽明显不同。急性期的壁间血肿CT表现为稍高密度，虽然出现率低，但具有确诊意义，应该在CT平扫原始横断图像中，结合MPR仔细观察。临床上以严重、持续的枕部、后颈部疼痛为特征，神经系统症状相对较轻微也是一个重要提示。其他临床鉴别诊断包括纤维肌肉结构不良、大动脉炎等。

双源CTA能清楚显示VAD多种病理改变。相比DSA，双源CTA无创、快速、操作简单，能为临床治疗提供可靠、较全面的影像学信息，可作为诊断VAD首选的影像检查技术。本研究属回顾性分析，采用常规剪影方式成像，相比一次CTA成像，多一次平扫导致辐射剂量增加。目前双源CT应用双能量成像技术来降低辐射剂量，但有文献指出椎动脉显示不佳^[19]。应用更多降低辐射剂量成像新技术，有待今后进一步研究。

参考文献（略）