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郝万山讲《伤寒论》笔记   二十九集

    第29 讲 太阳变证的阴阳两虚证

阴阳两虚证的一组证候

芍药甘草汤证和甘草干姜汤证：

讲义第 62 页原文第29 条：伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

甘草干姜汤方：甘草四两(炙) 干姜二两

上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

芍药甘草汤方：白芍药 甘草(炙)各四两

上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

调胃承气汤方：大黄四两(去皮，清酒洗)    甘草二两(炙)   芒硝(半升)

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。

四逆汤方：甘草二两(炙)   干姜一两半 附子一枚(生用，去皮，破八片)

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。

“伤寒，脉浮，自汗出，”是太阳表证，风阳伤卫阳，卫外失司，风主疏泄，使营阴外越。“小便数”，是阳虚阳不摄阴，这种阳不摄阴的小便多，常常表现在夜间。阳虚气化失司，表现为小便不利，小便少。阳虚阳不摄阴， 表现为小便清长，小便多，同样是阳虚的病机，临床可以有两种不同的症状。“心烦”，是阴虚，虚火扰心，“微恶寒”，是表邪未解。 “脚挛急”《说文解字》：“脚，胫也”， 指小腿，“脚挛急”就是小腿肌肉痉挛，现代指腓肠肌痉挛。上述证候是阴阳两虚、表未解。

表里同病“虚人伤寒建其中”， 这种情况起码应当用补阴补阳的药，或者兼以解表，或者先补里，但是不能单独用桂枝汤，所以“反与桂枝欲攻其表，此误也”，结果是“得之便厥”，阳虚进一步加重，阳气更虚， 四末失温，就出现了手足厥冷。“厥”在《伤寒论》中作为症状主要指手足厥冷，不包括神志突然丧失的昏厥。“咽中干”是阴液更加损伤。本来是阴阳两虚，表未解，单独用了发汗药，使阳气更虚，出现手足厥冷，使阴液更不足，就出现了“咽中干”。“烦躁吐逆”，对于烦躁，有人解释为阴虚，虚火上扰，就出现了心烦。阳虚，弱阳和阴寒相争，就出现了躁动，烦和躁是分开解释的。跟茯苓四逆汤证一样，阳虚则躁，阴虚则烦。作为理论上的解释是可以的，具体到临床再根据病人的具体情况，判断烦躁是以烦为主，还是以躁为主。如果以烦为主的，那是阴虚火旺，虚热扰心。 如果是以躁为主的，那是阳虚阴盛，弱阳和阴寒勉强相争，争而不胜。

  “吐逆”是阳虚，寒邪上逆的表现。

阴阳两虚表未解的证候，单独用解表药以后，导致的阴精和阳气更加虚衰。更应当“虚人伤寒建其中”，不能够再用解表药了。《伤寒论》中以扶助阳气为主，仲景在治疗时先补阳后补阴。治疗顺序：先用甘草干姜汤温复中阳。前面讲过：太阳病，汗不得法，结果造成汗出淋漓不止，阴阳两伤表未解。张仲景用的是桂枝加附子汤，解表固阳以摄阴，就体现了《伤寒论》重视固护阳气的思想。第29 条阴阳两虚有表证，误用发汗药使阴阳更虚，仲景治先补阳，实际上也有固阳以摄阴的意思。阳气充足气化机能恢复了，阴液可以自己恢复。如果阴液没有恢复，再接着用补阴药，这样由于阳气的存在，能够运药使补阴药很好的发挥作用，这种重视补阳，重视固护阳气的思想，应当学习。

“若厥愈足温者”，条文中“脚”和“足”不是同一个概念，用上甘草干姜汤以后，手脚发凉缓解，脚也暖和了，这是阳气己经恢复了，“更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”再用芍药甘草汤酸甘化阴，养血柔筋，缓急解痉，小腿痉挛就会缓解伸开了。

另外一种情况，“若胃气不和，谵语者”，是指阴阳两虚表未解如果误用汗法，结果伤津很严重，邪气从阳化热而转成胃燥。由于阳明经别上通于心，所以当胃中燥热内盛的时候，阳明燥热循经上扰心神。心主神志， 心主言，言为心声，就可以见到心烦、烦躁，严重的见到心中懊恼，还可以见到“心主言”的功能失调的谵语。胃气不和谵语是阴伤，邪气化燥的表现，没有更多的腹满痛，绕脐痛， 日晡所发潮热等这些症状，所以“少与调胃承气汤”，来清胃热，和胃燥，治疗谵语，这是往热的方面转化。

“若重发汗复加烧针者，四逆汤主之”，这是往阳虚的方面转化。阴阳两虚表未解，用解表药出现阴阳更虚之后，又给发汗，又烧针更导致真阳衰微，见到手足厥冷，脉微欲绝等等用四逆汤治疗。

或者用调胃承气汤是化热成燥，或者用四逆汤是化寒成为阴证，这都是临床疾病发展过程中可能出现的现象。出现这种现象的根本原因，在于人体的体质因素。

【PS诸解：刘渡舟：甘草干姜汤共两见，一见于《伤寒论》，一见于《金匮要略》，《金匮要略》用此方则治疗虚寒肺痿。本方用量甘草之量要大于干姜，用以扶脾胃之阳，但此证除阳虚外，还有脚挛急、咽中干等阴虚之证，因此在扶阳时要特别注意不可耗伤弱阴，这也就是用干姜而不用附子的原因。由于扶阳之药多刚燥，故不仅要避免用燥烈之附子，而且还要倍用甘草监干姜之峻，以护其阴，且用经过炮炙的干姜，缓其性，亦可防劫阴之弊，可见仲景用药精心之处。《朱氏集验方》用此方治脾胃阳虚，气不摄血的吐血不止、脉迟身凉等证，方名二神汤，足见此方既可扶阳而又能摄阴。

清·柯琴《伤寒来苏集》

自汗、心烦、恶寒，皆阳虚症，独以脚挛急认是阴虚；咽干，烦躁，皆阳盛症，独以厥认为亡阳。独处藏奸，惟仲景独能看破。曰反与，曰少与，是用成方；曰作，曰更作，是制新方。两若字，有不必然意。

问曰∶仲景每用桂、附以回阳，此只用芍药、干姜者何？曰∶斯正仲景治阳明之大法也。太阳少阴，从本从标，其标在上，其本在下，其标在外，其本在内。所谓亡阳者，亡肾中之阳也，故用桂、附之下行者回之，从阴引阳也。阳明居中，故不从标本，从乎中治。所谓阳者，胃阳也，用甘草、干姜以回之，从乎中也。然太少之阳不易回，回则诸症悉解。阳明之阳虽易回，回而诸症仍在，变症又起，故更作芍药甘草汤继之，少与调胃承气和之，是亦从乎中也。此两阳合明，气血俱多之部，故不妨微寒之而微利之，与他经亡阳之治不同，此又用阴和阳之法。

桂枝辛甘，走而不守，即佐以芍药，亦能亡阳；干姜辛苦，守而不走，故君以甘草，便能回阳。以芍药之酸收，协甘草之平降，位同力均，则直走阴分，故脚挛可愈。甘草干姜汤得理中之半，取其守中，不须其补中；芍药甘草汤得桂枝之半，用其和里，不许其攻表。】

学习这一条，主要注意芍药甘草汤和甘草干姜汤这两张方子，芍药甘草汤是酸甘化阴的典型的方子，有养血柔筋，缓急解痉的效果。《朱氏集验方》把芍药甘草汤叫去杖汤。

例：偶然在外地给一拄拐杖老头看病，他臀部到腿到下部的肌肉一直是痉挛的， 受凉也痉挛、也抽筋，稍微用点力气也痉挛、也抽筋，吃了好多好多的药，也按摩、也针灸，就是没有什么效果。我心想这么重的这种病，这么长时间，那我也肯定没有什么特别的效果。然后想到，既然是肌肉痉挛为主，就用芍药甘草汤吧，白芍 30 克，炙甘草 10 克，既然是肌肉的痉挛拘紧就用伸筋草10 克，既然是在下肢就加木瓜 10 克， 既然受凉加重就加炮附子10克，另外老头儿经常心情不愉快， 经常有胸闷，就加苏梗 6 克还是 10 克，记不太清楚，就这么个小 方。你想我只能看一次，然后我就走了，不能开太霸道的药，心里觉得这个方子绝对对他没有坏处，有没有好处我不知道。我说，你先吃吃看看，如果觉得舒服的话，你就多吃几付。如果说吃上几付之后没有缓解，你再另找其他医生治。又过了四五年，我又到那个地方遇到他正在担水。他说：我吃了60 付。（开始给他开的是6 付，） 后来慢慢的腿就不抽筋了，慢慢腿就热了，慢慢腿就不用再拄拐杖了。过去一走路就抽筋，现在可以走路了，现在我居然可以挑水了。他说很多人找他抄方子，管用的人不多，不管用的人多。这个方子只是治疗经脉拘挛的疼痛的，其他人或者是风湿，或者是类风湿， 这个方子是没有用的。《朱氏集验方》里头，把它叫做“去杖汤”看起来是有临床依据的。

清代程仲龄的《医学心悟》说：芍药甘草汤“治腹痛如神”，脉迟为寒，加干姜；脉洪为热，加黄连。实际上芍药甘草汤是缓解腹直肌的痉挛，缓解肠痉挛。《类聚方广义》用来治疗腹中挛急疼痛，实际上是治疗肠痉挛。还可以治疗小儿夜啼不止，有很多小孩夜里哭，是胃肠痉挛有疼痛才哭，这时用芍药甘草汤，缓解内脏平滑肌的痉挛有很好的效果。治疗腓肠肌的痉挛，腹直肌的痉挛，这都是骨骼肌的痉挛。治疗内脏平滑肌的痉挛，象肠痉挛，象胆绞痛，象肾绞痛，疗效还不错。另外治疗神经痛，比方三叉神经痛，带状疱疹后遗留下来的神经痛是很顽固的，可以试试用芍药甘草汤来治疗。治疗高热惊厥，特别是小孩高烧、抽风，惊厥也是肌肉的痉挛。

治疗不安腿综合征有说不宁腿综合征。查《神经病学》就知道是属于神经系统的疾病，属于调整小血管植物神经功能失调的证候。主要的临床表现是四肢酸疼不能忍受，尤其是下肢为重，坐着不可以，躺着不可以，抬高了难受，放到地下也难受。有时候夜间还加重，一夜不能睡觉，下肢酸疼酸疼的，坐卧不宁， 心烦意乱，所以把它叫做不安腿综合征。用桂枝汤有效，用芍药甘草汤也有效，主要看是辨什么证了，用柴胡桂枝汤也有效。

还可以治疗溃疡病的疼痛，也可以治疗气管、支气管的痉挛，象咳嗽、喘、百日咳，在辨证论治的方子里加芍药甘草汤，可以缓解气管、支气管的痉挛。还可以治疗痛经。是在辨证论治的方子里注重用这一组药。还可以治神经血管性头疼。 但是神经血管性头疼有两种情况，一种是血管痉挛为主的，疼起来脸色苍白，那用芍药甘草汤有效。一类是血管扩张为主的，疼起来就头晕脑胀，脸都发红，这种神经血管性头痛，用芍药甘草汤没有效。治疗痉挛性疼痛的时候，白芍最少用30 克，以白芍为主，养血柔筋解痉，配合甘草10 克。

运动员在比赛之前不能喝芍药甘草汤，尽管能够松解肌肉痉挛，喝完以后，腿没劲，跑不动，跑不快。可能是松懈了肌肉，使肌肉的爆发力降低了。

甘草干姜汤是温补脾阳的方子，在《金匮要略》“肺痿  肺痈咳嗽上气病篇”里治疗“肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之”所以也是温化寒饮的方子。桂枝甘草汤是温补心阳的，甘草干姜汤是温补脾阳的，干姜附子是温补肾阳的，吴茱萸和生姜不说是温补肝和胃，只是说是散肝胃寒邪的。不同脏腑的不同用药，都是助阳散寒，应当区别开来。甘草干姜汤是温补中阳的一个基本方。

四逆汤会在少阴病篇讲到，调胃承气汤会在阳明病篇讲到。应当注意的是：调胃承气汤有两种服法，如果单纯的清胃热和胃燥的话，就吃少量的调胃承气汤，如果真正的治疗阳明腑实证的时候，就吃比较大量的调胃承气汤，那叫“一方二法”。

阴阳两虚芍药甘草附子汤证：

第 68 条：发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。

方：芍药    甘草(炙) 各三两   附子一枚(炮，去皮，破八片)

上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服。

实际上这个条文省略了 一些症状，以方测证，芍药甘草附子汤是三个药，芍药、甘草和附子， 芍药甘草相合正是芍药甘草汤，适应证应当有小腿腓肠肌的痉挛。附子和甘草相配是辛甘化阳，补肾阳的， 所以临床症状应当有恶寒和脚挛急，两组症状同时出现。恶寒是肾阳虚，表阳不固，温煦失司的表现，再加上小腿的肌肉痉挛，是阴血虚，筋脉失养的表现，所以用芍药甘草附子汤阴阳双补，非常符合这个证侯的病机的组方。既然是阴阳两虚，既用酸甘化阴的药物，也用辛甘助阳的药物，阴阳两虚就阴阳双补的组方思路非常值得学习的。

阴阳两虚炙甘草汤证：

第177条：伤寒脉结代、心动悸，炙甘草汤主之。

方：甘草 四两炙    生姜 三两切    人参二两   生地黄 一斤    桂枝 三两去皮  阿胶 二两   麦门冬 半升去心     麻仁半升 大枣三十枚擘

上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。

炙甘草汤证的条文非常重要，基本病机是气血两虚，脉道不充。脉道不能够充盈，就出现了脉结代，气血两虚，心脏失养，则心动悸。以前讲心下悸，讲心悸，从来没用过心动悸这样的话，这里所说的心动悸，可见心悸的严重程度，炙甘草汤阴阳双补，具有通阳复脉，滋阴养血的作用。生地一次80 克，滋阴养血的药用得这么重，桂枝 15 克，阿胶 10 克，人参10 克，生姜15 克，甘草 20 克，麦冬半升按照 100 毫升折合是15 克，麻仁用15 克，大枣10 枚。其中的地黄、阿胶、麦冬  麻仁滋阴养血；人参益气滋阴； 用辛通的桂枝、生姜， 来通阳复脉。

非常有意思的是在煮药的过程中，用到 了清酒，“上九味，以清酒七升”二七 1400 毫升清酒，“水八升”，二八 1600 毫升水。清酒在《周礼 天官 酒正》里记载了当时有三种酒，都是用米加上酒曲酿造的， 一种叫事酒就是醪糟，第二种酒叫白酒，白酒是冬酿春成，更加清醇，也叫久白酒。在《金匮要略》有瓜蒌桂枝白酒汤，用的就是这种白酒。第三种酒叫清酒，冬酿接夏而成叫做清酒。比久白酒存放多了一个季节，更加清醇。“清酒”就是“清醇的陈米酒”。在炙甘草汤里用这么大量的清酒，它的酒精的浓度高不高呢？应当说并不低，并不是一两度， 我好象觉得它有10 来度左右，清酒一定要和药一块煮，这实际上是用乙醇提取药物中有效成分的最早运用。绝不是二锅头这类的白酒而是米酒，还要和药一起煮，在煮沸的过程中，有些药物中以乙醇为溶媒的成分就溶解出来了，酒精也就挥发了。

清酒在炙甘草汤中有两个作用，一是养血通经，或者说养血通脉。所以南方产妇在调养的过程中，都用醪糟酒窝鸡蛋來吃，有养血、化瘀、通经的效果，促进恶露外排，及时补养气血。二是行药滞，地黄用了那么多，又有阿胶、麦冬、麻子仁， 所以药物滋膩有余，吃完了容易膩膈伤胃，吃完药以后不想吃饭了， 因此用清酒煮药可以行药滞，不至于使胃脘呆滞，食欲不振。

在《伤寒论》中，用清酒和水一块儿煮药的，一共有两个方子， 这是遇到的第一张，另一张方子，在厥阴病篇，那就是当归四逆加吴茱萸生姜汤，也是用水和清酒共同来煮药，这里用清酒的主要目的就是养血通脉。

炙甘草汤用了麻子仁，有人就觉得麻子 仁在这里好像用处不大，实际上炙甘 草汤证，脉结代，心动悸，就是心率失常的证侯，脉搏出现间歇，出现不匀，就是心率失常，实际上是心脏病。心脏病，尤其特别严重的心脏病，最怕大便秘结。不少医院就有过这样的病例，急性心肌梗塞，急性期恢复以后可以下地活动了，可以自己去解大便了，结果由于大便干燥，用力解大便导致心跳骤停，而突然死亡的这种病例，几乎各个大医院都有，所以张仲景在治疗心率失常较严重的心脏病病人的过程中，用了比较大剂量的麻子仁，客观上起到了润肠通便的作用，以减轻心脏的负担，以减少病人的危险性，我想这是有深刻的、有确切的临床意义的。

心率失常，是心脏病的一个很严重的并发证之一，现代医学关于抗心率失常的药物很多，而且现在的检测手段，对心率失常能够早发现，早治疗，应当说是好事，但是事实上，对于严重的心率失常，现代的一些药物，西医的一些药物，有时候效果也很差，而且副作用也不少。 所以中药的第一个治疗心率失常的炙甘草汤，在临床上仍然还有用武之地，只要辨证属于气血两虚的，炙甘草汤有很好的疗效。不少人用炙甘草汤治疗非器质性的心脏病的心率失常，器质性的心脏病的心率失常，都有一定的疗效。

炙甘草汤是以滋阴为主，兼以通阳，为后世《温病学》在温病学的治疗方法中，提供了一个很好的方剂，以后《温病学》会讲到，这张方子如何加减成一甲复脉汤，二甲复脉汤，三甲复脉汤，治疗温病后期真阴大伤，怎么去化裁，怎么样在临床上发挥作用，《温病学》里会解决这个问题。

第178条：脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也；脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也，得此脉者必难治。

反动就是复动，结脉的特征：动而中止，跳着跳着不跳了，以后又出现了跳动，但是跳得很快，然后又恢复了正常的跳动，这把它叫做结脉。为什么把它叫做结脉呢？就像这挂着一条绳子拉得很紧，绳子中间系着个结，绳子上穿着个小环，拿着环匀速地往前推着走，碰着这个结的时候，它自然就阻住了，可是你还要往前用力，往前一用力过了这个结以后肯定速度加快，然后再匀速，所以就好像有邪气阻滞，到这个地方脉气不利，再跳的时候，有加速补偿现象，就把这种现象叫做结脉。是有形邪气阻滞所造成的，所以“结主邪盛”。

代脉：“脉来动而中止，不能自还，因而复动者名曰代，阴也，得此脉者， 必难治。”这两种脉都属于阴脉。“动而中止”，中止，然后就复动，再跳的时候，中间没有加速补偿，就好像气血不足，脉搏不续，心脏失养，无力跳动，要借助其他的力量来代替它搏动一样， 这是主正虚。所以古人有结生代死的说法。

结脉是有形邪气阻滞，而正气并不怎么虚，把邪气驱除了，病人预后很好。代脉是正气虚，预后不良。这一条和177 条的脉结代显然不是一回事，因为 177 条的脉结代，是结脉和代脉笼统地谈，就是泛指脉搏不匀，脉搏不齐，并没有具体的把结和代分开，而 178 条把结和代分得这么清楚，因此后世医家认为，这 178 条不是张仲景的原文，而是后世医家给它加进去的。

在临床上，结脉、代脉也不怎么分，对一个心率失常的病人，看心电图作诊断就行了，不再仔细去区分结脉和代脉， 而在治疗上综合全身的症状，去辨证论治就，也不再去分结脉和代脉。

阴阳两虚的方证：

芍药甘草汤证和甘草干姜汤证，

芍药甘草附子汤证和炙甘草汤证。

这几个方证中，芍药甘草汤是临床经常用的一组药对，可以在辨证论治的基础上把这组药加进去。讲桂枝加葛根汤来治疗颈椎病、颈项肌肉紧张综合征的时候， 就强调了芍药甘草这组药在方子中的作用，是我们应当特别关注，重点掌握的。

炙甘草汤阴阳两补，气血两补，不仅在《伤寒论》里治疗心动悸，脉结代，而且在治疗温病的过程中，经过加减化裁，应用也是非常广泛。

还应当注意的一个问题，177 条说：“伤寒，脉结代，心动悸， 炙甘草汤主之”伤寒是一个外来邪气所造成的病，发展到最后出现了心脏的病变，这像不像一个风湿热，最后导致了心脏瓣膜的受损，所以在太阳病篇靠后的部位，出现了心脏病心率失常的证侯，仲景肯定是看到了风湿热的全过程，风湿热的早期，有发热，有恶寒，有肢节的疼痛，是个表证，有时候也可以用辛温的解表药，发展到最后出现了心率失常，出现了心脏病的表现，这是仲景当时观察到的疾病的发展规律。在这种情况下，尽管还有表证张仲景并没有直接去治表证，而用了大队的滋阴的、 养血的、通阳的、复脉的药物去治疗里证，这还是“虚人伤寒建其中” 原则的具体应用。