糖尿病肾病患者该如何饮食？

编者按：

随着糖尿病患者的增多，糖尿病肾病（DKD）也越来越多见。DKD患者日常该如何饮食？与一般糖尿病饮食有何差异？蛋白质是否越低越好？本文将结合最新的指南共识及临床研究探讨DKD患者的日常饮食。

碳水化合物

在2型糖尿病（T2DM）患者中，一般重点关注碳水化合物的限制，然而对于合并肾脏损伤的T2DM患者限制碳水化合物可能会产生不良结局，因为碳水化合物摄入量的减少意味着膳食中蛋白质的比例较高。中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）推荐^[1]：DKD患者每天总能量摄入为25~30kcal/kg，其中碳水化合物供能占50%~65%，蛋白质供能占15%~20%。

蛋白质

研究表明，低蛋白饮食能有效延缓慢性肾脏疾病（CKD）进展为终末期肾病（ESRD）。中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）推荐^[1]：对于未进行透析治疗的DKD患者，推荐的蛋白质摄入量为0.8g/kg/d；而透析患者常存在营养不良，可适当增加蛋白质摄入量至1.0~1.2g/kg/d。低蛋白饮食是延缓DKD进展的重要手段，蛋白质摄入过多（>1.3g/kg/d）可增加肾功能下降的风险。
尽管限制蛋白摄入可能给DKD带来肾脏长期预后的改善，但蛋白质摄入<0.8g/kg/d并无额外获益，且会增加患者营养不良的可能。近期发表的一项研究发现^[2]，膳食蛋白质摄入量<0.8g/kg/d增加糖尿病合并CKD患者营养不良和肌肉减少症的风险。糖尿病肾脏病专家共识（2020年）^[3]也推荐：对于未进行透析的DKD患者，蛋白质摄入量为0.8g/kg/d。另外在疾病进展期间，DKD患者可能会出现贫血、高钾血症、高磷血症等更为复杂的临床合并症，故建议DKD患者定期向营养师咨询，个体化地制定饮食谱。如肾功能正常的早期DKD、体质指数偏低或营养不良患者，该共识建议可适当增加蛋白质尤其是优质蛋白质的摄入，如0.8~1.0g/kg/d。
蛋白质应优先选择以动物蛋白为主的优质蛋白，包括牛奶、鸡蛋、鱼、瘦肉等，它们的氨基酸构成比和人体需求相符合，因此动物来源的蛋白质消化吸收率高。此外，植物性食物中的大豆及其制品也是优质蛋白质较好的来源，可以适量选用。而其他植物来源的蛋白质因为氨基酸构成比与人体需求不符，是非优质蛋白质，过多摄入会增加肾脏代谢负担。

低脂饮食

研究发现^[4~5]，ω-3脂肪酸可以保护DKD 患者肾功能、减少蛋白尿，此外，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入不但可以改善DKD预后，还可以降低糖尿病患者的心血管疾病风险。糖尿病肾病多学科诊治与管理专家共识（2020年）建议^[6]：DKD 患者可以将富含ω-3 脂肪酸加富含脂肪的鱼类、坚果和单不饱和脂肪酸及多不饱和脂肪酸的地中海式饮食结构作为日常膳食总脂肪摄入的一部分，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的食物摄入。

低盐饮食

中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）推荐^[1]：DKD患者每日的钠摄入量应低于2.3g。高钠饮食可增加高血压、ESRD、心血管疾病（CVD）及死亡风险，限制钠摄入可增强肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻断剂对肾脏的保护作用。值得注意的是，钠摄入量过低也会增加T1DM和T2DM患者的死亡风险。

限制钾摄入

高钾血症及低钾血症均会诱发心血管事件。对于合并高钾血症的DKD患者，应严格限制含钾饮食，并采取适当的治疗措施；同时定期监测血电解质变化，及时调整治疗方案。

戒烟限酒

戒烟或减少吸烟是预防和延缓DKD的重要手段。研究表明^[7]，吸烟是糖尿病患者尿白蛋白进展和肾功能下降的独立危险因素，并增加CKD患者的CVD风险。

越来越多的研究倾向于支持“不论饮酒量多少均有害健康”。饮酒会通过多种途径影响血糖代谢，既能直接诱发低血糖，也可能导致血糖飙升。ADA推荐的糖尿病患者饮酒量为：女性每天不应该超过1标准杯（14g酒精，男性每天饮酒不应超过2标准杯（28g酒精），同时应注意糖尿病患者饮酒后可能出现低血糖，特别是使用胰岛素治疗的患者。

减重

超重和肥胖可增加T2DM患者的CVD和肾脏病风险，有效的体重管理是DKD治疗的重要辅助手段。目前超重或肥胖DKD患者的体重管理措施包括生活方式干预、药物治疗及代谢手术等。

总结

DKD的防治应强调早期筛查、早期诊断、早期治疗的一体化综合管理，饮食是生活方式干预的重要方式，DKD患者的饮食管理应做到合理的蛋白质摄入、低脂、低盐、限钾、戒烟限酒及减重，从而延缓肾功能的进一步恶化。

参考文献

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1.中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）,中华糖尿病杂志2021 年8 月第13 卷第8 期.

2.Milou M. Oosterwijk,et al. Personalized Nutrition in Patients with Type 2 Diabetes and

Chronic Kidney Disease: The Two-Edged Sword of Dietary Protein Intake. J. Pers. Med. 2022, 12, 300.

3. 糖尿病肾脏病诊治专家共识，中华医学杂志2020 年2月4日第100 卷第4期.

4. Ley SH, et al. Prevention and management of type 2 diabetes: dietary components and nutritional strategies[J].Lancet, 2014; 383(9933): 1999-2007.

5.Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee, Dworatzek PD, Arcudi K, et al. Nutrition therapy[J]. Can J Diabetes, 2013, 37(Suppl 1): S45-55.

6. 糖尿病肾病多学科诊治与管理专家共识. 中国临床医生杂志 2020 年第48卷第5期.

7. Jiang N, Huang F, Zhang X. Smoking and the risk of diabetic nephropathy in patients with type 1 and type 2diabetes: a meta-analysis of observational studies[J]. Oncotarget, 2017, 8(54): 93209-93218.

（来源：《国际糖尿病》编辑部）

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