32岁女性，以“心悸、手抖1月余”就诊。1月前体检甲状腺彩超提示甲状腺弥漫性肿大，肝功能异常：ALT 62U/L，AST 57U/L，未诊治。门诊就诊，查甲功提示FT3 41.20 pmol/L，FT4 83.60 pmol/L，TSH 0.006uIU/mL，TRAb 19.10IU/L，肝功能异常 ALT 252U/L，AST 111U/L。我们都知道抗甲状腺药物（ATD）可以引起转氨酶异常。而这位患者作为初诊断甲亢，尚未用药，可能的原因有哪些呢？
甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）简称“甲亢”，是由于甲状腺合成或分泌过多甲状腺激素而导致的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征，病因主要为Graves 病。甲亢合并肝功能异常临床上并不少见，主要原因有甲亢性肝损害、自身免疫性肝病、病毒性肝炎、药物性肝损伤等等。本文重点梳理甲亢合并肝损害的鉴别诊断以及诊疗原则。甲状腺毒症性肝炎：也称为甲亢性肝损害，是由于甲亢累及肝脏，引起肝功能异常。发病机制可能为甲状腺毒症时，全身各个脏器、组织耗氧量增加，肝脏形成相对缺氧状态，肝小叶中央细胞因供氧不足使肝细胞坏死，出现转氨酶升高和或胆汁淤积性黄疸。符合以下要点可诊断甲亢性肝损害：（2）满足下列一项以上：①谷丙以及谷草转氨酶升高 ；②碱性磷酸酶（ALP）升高；③ 谷氨酰转肽酶（GGT）升高；④总胆红素和（或）直接胆红素升高；⑤总蛋白或（和）白蛋白下降；⑥肝肿大；（3）排除自身免疫性肝病、病毒性肝炎、药物性肝损伤、脂肪肝等；（4）甲亢在规范治疗，有效控制后，肝脏功能恢复正常。自身免疫性肝病：属于自身免疫性肝病的一种，包括自身免疫性肝炎（AIH），原发性胆汁性肝硬化（PBC），原发性硬化性胆管炎（PSC）。实验室检查可发现相关自身免疫性肝病抗体阳性，转氨酶、GGT、ALP升高，临床症状可表现为黄疸、消化道症状、皮肤瘙痒等。药物性肝损伤：ATD治疗可引起肝损伤，损伤机制尚不明确，考虑可能与过敏反应以及毒性作用有关。常见的ATD包括丙硫氧嘧啶（PTU）和甲巯咪唑（MMI）。ATD导致的肝损害以肝细胞坏死性（转氨酶升高）为主，少部分表现为胆汁淤积型（ALP、GGT、胆红素升高为主）。或者是由于患者在治疗前或治疗中使用了可能引起肝损伤的药物如水杨酸类、非甾体类抗炎药以及某些中药等引起。临床诊断ATD引起的肝损伤通常需符合3个基本条件 ：（1）有药物接触史及与之相一致的潜伏期，有明确的诊疗经历和服药史。（2）在停止使用抗甲药物或可疑药物后，肝脏功能明显好转。8天内肝功指标开始下降，一个月内不再上升。病毒性肝炎：病毒性肝炎的主要发病机制为明确的甲、乙、丙、戊型肝炎病毒、EB病毒等噬肝病毒引起肝脏损害。病史特点是既往已有肝炎病史，经过实验室检查，有病毒感染证据。脂肪肝或肝脏肿瘤：脂肪肝也可造成肝细胞的破坏，实验室检查可表现为转氨酶、GGT的升高，结合影像学检查可诊断。推荐阅读：《甲亢患者用药后，心悸、乏力症状消失了，主任却说“误诊“了》
扫描下方二维码或者点击文末阅读原文链接，进入医生站网页版，无需下载APP可学习更多内容~甲状腺毒症性肝炎的治疗：积极有效控制甲亢，其中ATD、放射性碘均可采用，并辅以保肝治疗，必要时加用糖皮质激素。如合并严重肝损害，可考虑行血浆置换联合放射性碘治疗。
甲亢合并自身免疫性肝病的治疗：对于PBC和PSC，可应用熊去氧胆酸改善临床症状以及检验指标。对于终末期病情，肝移植是最有效的方案。ATD引起的肝损害：在使用甲亢药物之前，完善基线肝功能检查，并充分告知患者用药风险，定期复查肝功能，特别是初始治疗的前6月。转氨酶升高达正常上限的2-3倍且1周后复查仍无改善者，则应停用抗甲药。对有肝损伤易患因素患者，应慎重使用，如必须使用，应从相对小剂量开始，并密切监测。针对ATD引起的肝损害应采取以下措施：（1）一旦确诊或怀疑药物性肝损伤，应立即停用ATD；
（2）密切监测肝脏功能和凝血功能变化；
（3）解毒、保肝、退黄治疗 ：保肝治疗不可以过早停用，酶学恢复正常后才可缓慢减量；如出现黄疸，可考虑使用糖皮质激素；
（4）必要时可考虑人工肝和肝移植；
（5）治疗甲亢：可考虑选择放射性碘。
甲亢合并病毒性肝炎的治疗：主要原则是“控制甲亢、保肝治疗、病因治疗”。ATD和放射性碘均可使用来控制甲亢，后者更为安全。保肝药物常规使用，一般不考虑使用激素。同时评估抗病毒治疗。该患者在门诊复查的转氨酶水平较1月前体检的转氨酶水平明显上升，追问病史无其他用药史，无乙肝、丙肝，完善自身免疫性肝病抗体阴性，考虑甲状腺毒症性肝炎可能性大，予保肝治疗后，给予小剂量甲巯咪唑控制甲亢。多种因素均可引起甲亢合并肝损害，故在治疗甲亢前以及后续治疗中需严密监测肝功能，并充分告知患者注意事项，如出现厌油、纳差、乏力、黄疸等症状及时就医。针对肝损害需详细询问病史，根据病因进行治疗的同时，积极保肝，评估肝损害程度，选择合适的甲亢治疗措施。参考文献：
[1]段然, 李静. 甲状腺功能亢进症合并肝损害的鉴别诊断和处理[J]. 中国实用内科杂志, 2018, 38(10):3.[2] Ross D S ,Burch H B,Cooper D S,et al.2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis.[J]. Thyroid, 2016, 26(10).[3]中华医学会核医学分会. 131I治疗格雷夫斯甲亢指南(2021版)[J]. 中华核医学与分子影像杂志, 2021, 41(4):12.*'医学界'力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
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