8大亮点！2023 《中国成人糖尿病前期干预的专家共识》解读！

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作者丨海南医学院附属琼海市人民医院 张泰胜

当大家都在关注如何治疗糖尿病之时，2023年版的《中国成人糖尿病前期干预的专家共识》发布上线了！距离上一版共识不知不觉也过了3年。此次更新有哪些新增和修订的内容呢，不妨抓紧看看吧～

将「糖化血红蛋白」纳入诊断标准

现阶段糖尿病前期诊断主要有世界卫生组织（WHO）或美国糖尿病协会（ADA）两个标准。糖尿病前期是介于正常人与糖尿病患者之间的「过度状态」。包括空腹血糖受损及糖耐量异常。ADA于2010年将糖化血红蛋白（HbA_1c）纳入糖尿病前期的诊断标准，而我国截止该共识发布之前，一直沿用以下血糖标准诊断糖尿病前期：

*血糖单位：mmol/L

▲老版糖尿病前期干预共识，糖尿病前期诊断标准

但随着我国的HbA_1c检测水平不断标准化，本共识推荐：在采用标准化且严格质量控制的医疗机构，可以将HbA_1c作为糖尿病前期的诊断标准：

*血糖单位：mmol/L

▲新版共识糖尿病前期诊断标准

糖尿病前期高危人群筛查策略

由于糖尿病是在糖尿病患者筛查中发现的，因此整个糖尿病前期筛查依旧延续《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》中的策略进行：

· 年龄≥40岁；

· 体重指数（BMI）≥24.0kg/m²和（或）中心性肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；

· 有糖尿病前期病史；

· 缺乏体力活动者；

· 有巨大儿分娩史或有妊娠期糖尿病病史的女性；

· 有多囊卵巢综合征（PCOS）病史的女性；

· 有黑棘皮病者；

· 有高血压病史或正在接受降压治疗者；

· 有高密度脂蛋白胆固醇<0.9mmol/L和（或）甘油三酯>2.22mmol/L，或正在接受调脂药治疗者；

· 有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）史；

· 有类固醇类药物使用史；

· 长期接受抗精神病药物或抗抑郁症药物治疗；

· 中国糖尿病风险评分总分≥25分。

老版本中指出：上述高危人群进行糖尿病前期筛查时，常规选择空腹或任一点血糖检查，但易出现漏诊。而在本共识中指出：直接对具有一项及以上危险因素的群众进行空腹血糖（FPG）检测、OGTT试验、2小时血糖或糖化血红蛋白检查。相对于只检查FPG，在此基础上联合OGTT 2小时血糖，可以更好的评估糖尿病、心血管事件、癌症等风险。

逆转糖尿病前期同时，改善其他危险因素

老版本中糖尿病干预原则主要在：通过相应的手段将血糖逆转为正常血糖，若无法达到，至少也应该使血糖维持在糖尿病前期阶段。

而新版本中指出：糖尿病前期患者往往合并有血脂代谢异常、高血压、肥胖等因素。

· 应通过适当的方式个体化干预，对糖尿病前期患者进行控制体重，超重或肥胖者体重应该减轻3%-5%。

· 或添加更加严格的减重要求，使BMI接近甚至达到23.0kg/m²，或体重下降至少7%。

· 男性腰围应小于85cm，女性腰围小于80cm，腰围身高比小于0.49，并长期维持。

· 同时改善血脂代谢异常等危险因素，将血糖逆转为正常，预防或延缓其发展为糖尿病。

危险因素将添加极高危险分级

老版本中将糖尿病前期风险定义如下：

▲老版本共识糖尿病前期危险因素分级

此新版指南将HbA_1c纳入危险分级：

▲新版本共识糖尿病前期危险因素分级

糖尿病前期教育理念不仅仅重视家庭支持，还提出了以下新的理念：

1、糖尿病前期患者均应接受糖尿病前期知识、管理及自我教育知识和理念，掌握自我管理的知识和手段；

2、将数字化辅导和数字化自我管理干预的系统方法纳入教育计划。通过短信、智能手机、基于网络的应用程序及远程健康管理系统等远程医疗方法，为糖尿病前期教育管理提供更多手段，为自我管理提供更多机会；

3、采取多种教育管理形式，如演讲、论坛、场景模拟、角色扮演等方式进行。

糖尿病教育的实施上，笔者对比了以下改变，本指南提出了尊重和响应患者的个人喜好、需求和价值观，根据高危患者的个体情况，制定个体化和可行性教育方案。

本指南提出的教育实施基本内容如下：

（1）糖尿病前期的自然进程；

（2）糖尿病的临床表现；

（3）糖尿病前期的危害；

（4）如何防治糖尿病及其急慢性并发症；

（5）自我血糖监测；

（6）糖尿病前期干预及自我管理的重要性；

（7）个体化的治疗目标；

（8）个体化的生活方式干预措施和饮食计划；

（9）规律运动和运动处方；

（10）糖尿病患者的社会心理适应；

（11）鼓励家庭成员共同参与并督导实施防治计划。

对比老指南主要添加了自我血糖监测。

不推荐糖尿病前期群体特定的饮食模式

本版指南中特别指出：对糖尿病前期患者并不主张特定饮食模式，包括糖尿病饮食，尽管低脂低热量、地中海饮食、间歇性断食、素食等均在短时间内可改善胰岛素抵抗和代谢紊乱。但需要在专业人士的指导下进行，同时需监测血压、血脂、肾功能变化。

主张增加静息运动以及充足的睡眠时间

在抗阻和有氧运动原则大致不变的基础上，本指南主张增加静息运动，避免久坐的生活方式。指南建议的其他生活方式干预包括平均每晚睡眠时间约7h，戒烟（包括使用各种烟草制品）。有条件的家庭或个人，可选择健康管理机构、俱乐部、小组管理等方式，提高生活干预的效果。

只要达到条件，均可启动药物干预

在老版本中指出：对于糖尿病前期群体，生活干预无效，则可启动药物干预；对于高风险群体，经济条件允许则可同时启动药物干预。

而新版本中主张：对于糖尿病前期人群，特别是BMI>32.5 kg/m²、年龄在25~59岁、有妊娠期糖尿病的女性，无论生活方式干预能否降低HbA_1c值，均可考虑使用二甲双胍预防糖尿病。但是二甲双胍对餐后血糖升高和老年人群（以餐后血糖升高为主）效果差 。

在药物干预上，新版指南添加了葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）、胰高素样肽受体激动剂-1（GLP-1RA）及钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i），这几类药物可以降低糖尿病前期发展为糖尿病的风险。

二甲双胍：新指南TOPDIABETES中指出：与单纯接受生活方式干预组相比，接受二甲双胍（850mg/d）和吡格列酮（15mg/d）二联治疗6个月者进展为糖尿病的风险降低71%，接受二甲双胍（850mg/d）、吡格列酮（15mg/d）及GLP-1R（利拉鲁肽1.2mg/d、度拉糖肽1.5mg/周、艾塞那肽10μg2次/d或艾塞那肽微球2mg/周）6个月三联治疗者风险降低88%。

SGLT-2i（新增）：合并糖尿病前期CKD（慢性肾脏病）和心力衰竭的患者接受达格列净治疗后发展为2型糖尿病风险对比安慰组下降了31.7%。

GLP-1RA（新增）：老版本中因其缺乏费效比数据，尚未被批准使用于糖尿病前期治疗。新版指南中指出：利拉鲁肽（3.0mg/d）治疗160周对比安慰组发展为2型糖尿病的比例为1.8%及6.2%，可有效降低糖尿病发生率和肥胖。司美格鲁肽（2.4mg/周）治疗68周可有效使糖尿病前期受试者HbA_1c得到明显改善，84.1%的受试者血糖恢复到正常水平。一组开放、随机性的试验提示：艾塞那肽干预后糖尿病缓解期显著高于二甲双胍组（分别为56%和32%）。GIP/GLP-1R 替西帕肽干预1.5年后使糖尿病前期缓解比安慰组高33.4%。

吡格列酮（新增）：原版本因该药不良反应较大，未批准使用于糖尿病前期患者。本版本共识推荐：对于非酒精性脂肪肝的糖尿病前期患者，可作为优选。

▲老版本糖尿病前期干预筛查图（图源文献）

新版本在诊断及危险因素、药物治疗上均有较大的改变，筛查图如下：

▲《中国成人糖尿病前期干预专家共识》图源本共识

糖尿病前期低风险人群优先选择生活干预6个月，若无改善则可启动药物干预；高风险和极高风险群体可在生活干预的基础上同时启动药物治疗。阿卡波糖目前仍是我国唯一获得IGT适应症的药物。

首次对糖尿病前期提出预防理念

超重和肥胖是导致糖尿病前期最常见的危险因素。通过合理的体重管理，不仅可以改善患者的β细胞功能和胰岛素抵抗，还有助于改善血脂、血压等其他代谢指标。

体重管理

超重或肥胖患者的短期减重目标为 3~6 个月减轻体重的5%~10%，对于已经实现短期目标的患者，应进一步制定长期（例如1 年）综合减重计划。超重或肥胖成人患者的体重管理策略包括饮食、运动、心理干预、药物治疗、中医治疗、代谢手术等手段。

降低甘油三酯

脂毒性同时参与2型糖尿病发病过程的两个主要环节，即外周胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能障碍，而且高甘油三酯血症患者内源性肠促胰素水平下降。我国一项临床随机对照试。

试验证实，干预脂毒性可有效改善糖尿病前期的自然进程。降甘油三酯的药物主要包括贝特类药物、高纯度 ω-3 脂肪酸和烟酸类药物。贝特类药物通过激活过氧化物酶增殖体激活受体 α 和激活脂蛋白酯酶而降低血清甘油三酯水平。目前贝特类药物可显著降低甘油三酯，同时显著改善糖尿病前期患者的外周组织胰岛素抵抗和胰岛 β 细胞功能障碍。常见的贝特类药物有非诺贝特、苯扎贝特和吉非贝齐。

参考文献：

[1]中华医学会内分泌学分会，中国成人糖尿病前期干预的专家共识（2023年）[J]，中华糖尿病杂志，2023，15（6）：484-494

[2]中华医学会内分泌学分会，中国成人糖尿病前期干预的专家共识[J]，中华内分泌代谢杂志，2020，36（5）：371-380