名家解释伤寒论 第73条

本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》，作者/刘渡舟；《胡希恕讲伤寒论》，讲述/胡希恕。

第73条

伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。

茯苓二两  桂枝二两 炙甘草一两 生姜三两

上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。

金·成无己《注解伤寒论》

伤寒汗出而渴者，亡津液胃燥，邪气渐传里也，五苓散以和表里。若汗出不渴者，邪气不传里，但在表而表虚也，与茯苓甘草汤和表合卫。

茯苓、甘草之甘，益津液而和卫；桂枝、生姜之辛，助阳气而解表。 

清·吴谦《医宗金鉴》

此申上条或渴而不烦，或烦而不渴者，以别其治也。伤寒发汗后，脉浮数，汗出烦渴，小便不利者，五苓散主之（今惟曰汗出者，省文也）。渴而不烦，是饮盛于热，故亦以五苓散主之，利水以化津也。若不烦且不渴者，是里无热也。惟脉浮数汗出，小便不利，是荣卫不和也，故主以茯苓甘草汤和表以利水也。

郑重光曰：伤寒本无汗，汗因发而出也。上条烦而渴，此条但渴不烦，里证较轻，治亦不殊；若更不渴，则内无燥，里病少而表证犹多也。故用桂枝汤之三，五苓散之一，示三表一里之意，易名曰茯苓甘草汤者，乃桂枝五苓之变制也。

清·柯琴《伤寒来苏集》

汗出下当有“心下悸”三字，看后条可知。不然汗出而渴，是白虎汤症；汗后不渴而无他症，是病已瘥，可勿药矣。二方皆因心下有水气而设。渴者是津液已亡，故少用桂枝，多服暖水，微发其汗；不渴者津液未亡，故仍用桂加减，更发其汗。上条言症而不及治。此条言方而症不详，当互文以会意也。 

清·黄元御《伤寒悬解》

伤寒汗后，阳虚湿动，君相二火浮升，故作燥渴。其渴者，湿邪较甚，故用五苓。不渴者，湿邪较轻，茯苓甘草汤，苓、桂、姜、甘，泻水而疏木，和中而培土，防其湿动而生水瘀也。

清·曹颖甫《伤寒发微》

发汗，汗出，淋巴管中水液。随阳气尽发于外，故有脉浮数而烦渴者，亦有不待发汗，汗出而渴者。自非引水下行，则在表之水液，必不能还入胃中，故皆宜五苓散。若汗出而不渴，则胸中阳气，尚不为水邪所遏，而津液尤能还入胃中，故但用茯苓甘草汤，使肌理中营气与皮毛之卫气相接，而其汗自止。盖此证汗出，亦由营弱卫强。与病常自汗出用桂枝汤略同。故处方亦略同桂枝汤也。（同72条同讲）

刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》

这一条以对比鉴别的方法，论述膀胱蓄水与胃脘停水证治之不同。

汗出而渴者，五苓散主之，汗后太阳之气被伤，膀胱气化不利，水蓄下焦，津液不能输布上承，故必见口渴、小便不利之证，治应以五苓散。若汗后胃阳被伤，胃失腐熟之权，以致水停中焦，因其无关下焦气化，故口不渴而小便自利，治应以茯苓甘草汤温胃化饮，以安心下之悸。与第356条所载的茯苓甘草汤证合参，可知有心下悸。临床推按此类病人的上腹部，可听到振水音。

茯苓甘草汤由茯苓、桂枝、生姜、甘草组成，与前述苓桂术甘汤仅白术一药之差，但其主治却有所不同。茯苓甘草汤证为水渍入胃，阻遏清阳不伸，故以脘痞，厥而心下悸为主证；苓桂术甘汤证为心脾两虚，不能镇水于下，水气上冲，故以心下逆满、气上冲胸、头眩、心悸为主证。本方用生姜意在温胃通阳以散水邪，用时应注意生姜剂量，一般以12g至15g为宜。由于胃脘停水不易速消，故可连续多服几剂，或与健脾方药交替服用，才可使疗效提高并得以巩固。

胡希恕《胡希恕讲伤寒论》

这一段更简了，也是根据前一条说的，本来就是伤寒，无汗的伤寒证，那么经过发汗汗出，而渴者，也就是表不解而烦渴的，还是有小便不利，还得用这个，他这个五苓散主之呀，他就让你看头前，他这个书啊就是这样。假设要没有这些话，那么就是伤寒，汗出而渴，就用五苓散，那是错的，尤其底下这句话，不渴了，那么就喝茯苓甘草汤了，就更错了，就不可理解了。主要这一段给五苓散与茯苓甘草汤并提出来，让你鉴别，鉴别的方法就这两个方剂是渴、不渴的关系。

那么这个五苓散证呢，你得根据头前这个说法，仍然有脉浮、小便不利而渴者，用五苓散。那么上证不渴的话，可以给茯苓甘草汤，是这么个意思。这个茯苓甘草汤啊也是桂枝甘草汤的加减方，加茯苓，加生姜。这个茯苓量用得非常重了，这个二两是错的，在《玉函经》就是三两，顶少得搁三两，因为这个方剂在厥阴篇里头还有这么一段，他说的伤寒，厥而心下悸，应该给这个茯苓甘草汤，他说不然的话，水气入胃，必做利也，这个意思是什么意思呢？你看这个药物组织就看出来了，既有桂枝，又有生姜，这个水气冲逆，水往上合气冲的气，逆满心下而心下悸，心下就是胃口这块呀，这个水和气都往上来，甚至于人就要呕的，所以他心下悸，那么这个在这段都没明说，这个在这段的主要意思，就是五苓散与茯苓甘草汤的鉴别点就是渴与不渴的问题。我们用这个方剂，只是不渴就用它，是错的，主要得心下悸，气冲、心下悸，或者有呕逆，这个生姜嘛，而小便不利，也得有小便不利，我们才能用茯苓甘草汤。他不渴，不但没有猪苓，同时呢利尿的作用照五苓散差多了，他影响不到消渴的程度上。那么这个方剂呀也很常用，茯苓甘草汤，一般由于里有停水失眠啊，这个方剂也挺好使，这个方剂加上这个龙骨、牡蛎，治心悸、失眠，我常用这个方子，挺好使挺好使。假设遇到顽固的失眠证，那么他有这个心下悸得厉害，用其他的药不行，你用这个药，每每见效。龙骨、牡蛎都可以搁 12 克，一样搁 12 克，很好使。这个茯苓可以加重，要是治失眠的话，茯苓起码要搁 4 两，4 两就多了，4 两就是 12 克，还可以加，茯苓关于神经方面的证候用得相当多。这两个方剂的比较啊，其他都类似五苓散证，五苓散也有心下悸呀，也有茯苓嘛。那么同时五苓散治消渴，这个不渴。

子恒试注

此条主要用于鉴别五苓散证和茯苓甘草汤证，条文过于简单，需要前后互参。五苓散证可互参71条，伤寒，发汗后，汗出而口渴，还当有小便不利的症状，是水蓄膀胱，膀胱气化失常，津液难以上承而致口渴，五苓散温阳化气利水。茯苓甘草汤证应互参第356条，356条的大致文意是“伤寒，四肢厥冷，心下悸动不安，是心下有水饮，阳气受阻，难以传达四肢而见厥，水饮凌心而见心下悸，应当服用茯苓甘草汤，水得利，厥则治”。从条文分析，五苓散为水蓄膀胱，茯苓甘草汤为水停于胃，口渴与否是二者的主要鉴别点。

柯琴等医家认为文中应有“心下悸”的表述，二方均可治疗心下悸动，实则《伤寒论》中并无五苓散治疗心下悸的条文，治疗心下悸更多的还是苓桂剂。从茯苓甘草汤的组成来看，与苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤更为类似，仅有一味药物的差别。这一味药物的差别也主要体现在条文中所述的不同症状，茯苓甘草汤用“生姜”的作用除了利水之外，还因生姜有温散的作用，能通达阳气于四肢，针对“厥”的症状；苓桂术甘汤中的“术”的作用，除了利水还有健脾之功；苓桂枣甘汤中的“大枣”除了补脾胃之虚，更是定悸的良药。

你知道茯苓甘草汤为什么不叫茯苓桂枝生姜甘草汤吗？

【互参条文】第71条：太阳病，发汗后，大汗出……若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。

第356条：伤寒厥而心下悸者，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥；不尔，水渍入胃，必作利也。