麻黄汤为解表之首选方,临床加减方诸多。
本文总结了伤寒大家刘渡舟老先生对麻黄汤类方加减应用的论证。
读完,你就会了解麻黄汤类方的加减应用。
一、小青龙汤
本方治疗伤寒又兼夹水饮之证。《伤寒论》把它的病机概括为“伤寒表不解,心下有水气”。
“伤寒表不解”,是说有恶寒、发热、无汗、身疼、腰痛等太阳伤寒表证存在;
“心下有水气”,是指素有水饮内停犯胃,胃气不降则上逆作呕;
外寒内饮,上射于肺,肺失宣降则咳喘。
由于水邪变动不居,可随气机升降到处为患,故可见水寒停于下的小便不利,少腹满;
水寒壅滞于上,阻碍气机的噎;
水饮内停,气不化津的口渴等或见之证。因属寒饮为病,所以脉弦,苔白而润滑。
如从痰上辨证:多咳吐清稀泡沫样痰,落地成水,或痰寒而亮,如鸡蛋清状,这些脉证对本证的辨别有重要意义。
治用小青龙汤,外解风寒,内散水饮。
小青龙汤由麻黄、桂枝、芍药、细辛、干姜、半夏、炙甘草、五味子组成。
方中用麻黄发散风寒,平喘利水;
配桂枝,可增强通阳宣散的功能;
干姜、细辛能散寒化饮;
半夏去痰降逆;
炙甘草扶正和中;
恐辛散太过,反耗伤正气,故用五味子酸收,以保肺肾之气;
又以芍药酸苦微寒,敛营阴而防动血。
如此配伍,可使邪去而正气不伤。
本方在临床上并不限于治疗表寒内饮证,即使没有表证,但只要属于寒饮咳喘,就可加以使用。
若寒饮有化热趋势的表现,如见烦躁而喘的,可在方中加生石膏。
只要辨证准确,临床使用本方多可收效。但因它不仅能发散阳气,
而又能伤阴动血,虽有五味子、芍药之护正,仍不宜久服,
对某些心脏病、肺结核的咳喘,更应慎用。
记得有一次带同学在门诊实习,治一男性患者,咳喘痰多而不能平卧。
视其面色黧黑,舌苔白滑,脉则弦劲,吐稀白泡沫痰。辨为寒饮射肺之证。
时值冬季,气候凛冽,为疏小青龙汤原方两剂,患者去后不复来诊。
次年春,患者又来门诊,请余诊病。
视其面色夭然不泽,身体殊羸弱,乃问其故。
患者曰:去年冬服药见效,已能夜间平卧,痰喘俱碱,喜不自胜,自照原方继服十余剂,
遂发生头晕、心悸、夜不成寐等证。
冬至节后,忽而发生鼻衄,来势汹涌,不能自止,于同仁医院电烙止血。
然失血太多,疲劳为甚,故又来诊治。
余曰:前服之药为小青龙汤,虽能散寒饮,亦能动阳气。
久服之后,下伐根本,而使少阴精气不藏,故伤阴动血,则已势所必然。
乃用人参养荣汤加龙骨、牡蛎等药,服药十剂,体力方渐渐恢复。
二、 大青龙汤
本方治当汗不汗,表邪郁遏不解,以致阳郁化热,
而形成“不汗出而烦躁”的表寒兼内热的证候。
表寒不解,所以脉浮紧、发热恶寒、身体疼痛等证俱在。
当汗不汗,卫用被遏而化热,阳热内扰,故见烦躁。
这里的表寒与内热,虽是两种不同的病理变化,但二者之间有着密切的内在联系。
《伤寒论》中所说的“不汗出而烦躁”,就指出了烦躁是由于不得汗出,阳郁不宜所致。
单是表寒不解,只用麻黄汤发汗就可以了。
本证是外寒兼内热,所以麻黄汤已不适用,
而当用大青龙汤外解风寒,内清烦热。
大青龙汤是由麻黄汤倍用麻黄,再加生姜、大枣、生石膏而成,
因此可以说是麻黄汤的加味方。
方中重用麻黄,助以桂枝、生姜发汗以解表;
用杏仁利肺气,助麻黄之宣发;
生石膏辛甘大寒,配麻黄解肌以开阳气之郁闭,并能清热除烦;
甘草、大枣能和中扶正,在发汗剂中还有资助汗源的作用。
大青龙汤属发汗峻剂,体质壮实者可用,体质虚弱者则不可用。
如病人脉微弱,汗出恶风,属于中风表虚的,也不能用。
如果误用,可因发汗太多,以致发生四肢厥逆,肌肉跳动的亡阳之变。
为防止汗多亡阳,张仲景特别在方后注中说:“汗出多者,温粉扑之。
一服汗者,停后服”。“温粉”即米粉炒温,扑在身上用以止汗。
有一位姓邱的医生,在我院旁听《伤寒论》课,当讲到大青龙汤证时,
他介绍了用本方的一例验案:他家乡一壮年社员,在抗旱打井时,于遍身汗出如洗的情况下,缒绳下井。
井底则寒气逼人,顿时汗消,随之即病。
症见:发热,恶寒,一身疼痛,烦躁难耐等。
邱认为属大青龙汤证,但考虑时值暑夏,又不敢贸然进药。
后在其他医生的鼓励与协助下,他给病人开了一张大青龙汤方。
仅服一煎,病人即遍身汗出,热退身凉而神安。
某女,32岁,北京人。
患手肿臂疼之证,经久不愈,颇以为苦。来诊时抬手诊脉亦觉吃力。
经各种治疗,皆无效。
脉浮弦劲,舌质红而苔水滑,二便饮食均可,经水亦调。
问其病因,自述天冷洗衣,水凉而手寒,洗几次后,便觉臂疼手肿,酸楚不支。
辨证:水寒之邪,郁遏阳气,不得宣泄,因而气滞水结,与“溢饮”之证相符。
因其舌红而绛,身体又壮,故可发汗清热以祛饮。
处方:大青龙汤原方。
服一剂,即汗出而安。
(三)葛根汤证
本方可解表滋液,疏通经脉,用于治疗太阳被寒邪所伤,经脉不利,
而见“项背强几几,无汗恶风”等证。
葛根汤由葛根、麻黄、桂枝、生姜、芍药、炙甘草、大枣组成。
方用葛根,既能解肌表之邪,又能升津液,濡养筋脉,以缓项背之拘急;
麻黄、桂枝、生姜辛温散寒,可发汗解表;
芍药佐葛根,可利血脉以缓筋急;
甘草、大枣和营卫而守中,也可制约麻、桂之过散。
此方服后,往往出现后背发热,继之而背上汗出,次遍及全身,而项背之强急即愈。
太阳病为邪在表, 在表者当汗而发之,故以有汗为表虚,治用桂枝汤类,
无汗为表实,治用麻黄汤类。
虽未尽汗法之全,庶可以一隅而反三。
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