指南解读：儿童及青少年抑郁的识别与管理

文章来源：公众号精神医学

2019 年6月，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布了儿童及青少年抑郁障碍识别和管理指南，对5-18岁儿童及青少年抑郁的识别和管理做了相关建议。

此指南基于阶梯式治疗模型，旨在改善儿童及青少年抑郁的识别和评估的状况，更好的对这一群体的抑郁障碍进行有效治疗。

其中，儿童及青少年抑郁障碍的识别及管理主要包括以下5步。

图片来源：医脉通精神科公众号

接下来，将展开为大家具体说明。

1

识别初级保健及社区

中的抑郁及相关风险

初级保健机构，学校以及其他社区里的相关医生需学会识别抑郁障碍的常见症状，以及评估儿童青少年是否处于抑郁障碍的危险之中。

这些相关风险包括：

适用于1级儿童和青少年精神健康服务中心 [CAMHS]

1. 在缺乏其他危险因素的情况下，暴露于可能导致抑郁障碍的单一不良事件

2. 暴露于最近发生的不良生活事件中，同时存在两种或两种以上没有抑郁和/或自残证据的其他风险

3. 暴露于最近发生的不良生活事件中，有家族史，但没有其他风险

4. 轻度抑郁症没有并发症

适用于2级或3级儿童和青少年精神健康服务中心 [CAMHS]

1. 有两个或两个以上导致抑郁障碍的其他危险因素

2. 家庭成员中（父母或孩子）有多重风险的抑郁病史

3. 在接受一级干预 2-3 月后没有改善的轻度抑郁症患者

4. 中度或严重抑郁障碍 (包括精神病性抑郁症)

5. 曾经有中、重度抑郁病史，目前有抑郁症复发迹象

6. 出现持续至少一个月的可能对身体造成伤害的原因不明的自我忽视

7. 有自杀企图或计划

8. 由青少年患者或其父母/照顾者申请转诊

适用于4级儿童和青少年精神健康服务中心 [CAMHS]

1. 存在自伤或自杀的高风险

2. 存在明显的自我疏忽

3. 需要更严格的评估或监测

2

识别转诊至

儿童精神科患者的抑郁

包括儿童和青少年精神健康服务中心 [CAMHS]

转诊至儿童和青少年精神健康服务中心 [CAMHS] 的 11 岁及以上的儿童青少年，如果未被确诊为抑郁障碍，需要定期做抑郁障碍相关的自我评定量表，作为常规评估流程的一部分。

这些自我评定量表包括儿童情感障碍与精神分裂症定式检查问卷（K-SADS）和儿童和青少年精神病评估量表（CAPA）。（文末可获取量表）

3

轻度抑郁：

在初级保健和社区中的识别和管理

对于被诊断为轻度抑郁的儿童及青少年，若患儿不想接受干预，或医务人员认为有可能无需干预即可康复，

可观察性等待，需要在近期（通常在 2 周内）另行安排进一步评估。

抗抑郁药不应作为轻度抑郁患儿或青少年患者的初始治疗手段。

心理治疗应作为轻度抑郁的初始治疗方法，需与轻度抑郁患儿及其家人/照料者讨论心理治疗选择。

5-11岁，轻度抑郁障碍患病儿童

对于 5-11 岁的轻度抑郁障碍患病儿童，若经过2周的观察性等待，抑郁仍持续存在，且无显著共病或活跃的自杀观念/计划，可考虑以下心理治疗，包括：

・在线认知行为治疗（CBT）

・团体 CBT 和团体非指导性支持治疗（NDST）

・人际关系心理治疗（IPT）等

若以上治疗方法不适合患者或者对患者治疗无效，根据患者的发育水平可选择家庭疗法或个体认知行为疗法等。

12-18岁，轻度抑郁障碍青少年患者

对于 12-18岁的轻度抑郁障碍青少年患者，若经过2周的观察性等待，抑郁仍持续存在，且无显著共病或活跃的自杀观念/计划，可考虑以下心理治疗，可考虑的治疗方法，包括：

・在线的认知行为治疗

・团体认知行为治疗

・团体非指导性支持治疗

・团体人际心理治疗

若患儿的轻度抑郁对 2-3 个月的心理治疗无明显反应，则转诊至 CAMHS 团队。并遵循下文针对中至重度抑郁患儿的推荐。

4

中度至重度抑郁

由2或3级CAMHS管理

5-11岁，中至重度抑郁患者，可根据发育水平考虑以下心理治疗：

・基于家庭的团体人际心理治

・家庭疗法

・心理动力学疗法

・个体认知行为疗法

若5-11岁患者的中至重度抑郁，在4-6次特定心理治疗后无反应，则谨慎考虑氟西汀治疗，但该药针对这一年龄人群的有效性证据尚未确立。

12-18岁，中至重度抑郁患者，提供3个月以上的个体认知行为疗法治疗，

如果个体认知行为疗法无效，可以考虑：针对青少年的团体人际心理治疗，家庭治疗等。

初始治疗可考虑联合治疗（氟西汀和心理治疗），作为心理治疗的替代手段。

5

对治疗无反应的、伴精神病性症状的抑郁

由3-4级CAMHS管理

对治疗无反应的抑郁障碍的治疗

1. 若中至重度抑郁患者对另外6次心理治疗及氟西汀联合治疗无反应，或患者本人/家人拒绝使用氟西汀，此时多学科团队应全面评估患者需求及风险。

2. 可考虑的治疗选择包括：为期至少 3 个月的个体 CBT、人际关系治疗和短程家庭治疗，

以及系统式家庭治疗（每两周一次，至少 15 次）和精神动力学心理治疗（每周一次，大约 30 次）等

伴精神病性症状的抑郁障碍的治疗

1. 对于伴有精神病性症状的，抑郁障碍的儿童青少年抑郁患者，应考虑采用第二代抗精神病药物，治疗抑郁障碍伴随的精神病性症状。

2. 当应用第二代抗精神病药物进行治疗时，需监测其不良反应。

药物治疗的注意事项

1、青少年中重度抑郁障碍不推荐药物治疗，除非同时进行心理治疗，否则不能向青少年患者提供抗抑郁药物。

2、应用药物治疗之前，需经过儿童精神科医生的评估和诊断。

3、循证的证据表明，对于中重度儿童青少年抑郁症患者，只有氟西汀有证据显示其获益大于风险，应作为首选。

4、使用抗抑郁药的儿童青少年需要密切关注，以防自杀，自伤及敌对的行为，尤其是在治疗初期的时候。

5、氟西汀的初始剂量应为10mg/d,，经过一周之后可逐步加量至20mg/d，但体重较轻的儿童应考虑减少剂量。

6、如果氟西汀治疗无效或对氟西汀的副反应不能耐受，可以考虑舍曲林或西酞普兰治疗。

7、帕罗西汀、文拉法辛和三环类抗抑郁药物不建议应用于儿童青少年抑郁症的治疗。

ECT电休克疗法的使用

1、ECT只能用来治疗重度抑郁症、伴有威胁生命的症状（如自杀）或对其他治疗无效的青少年患者。

2、ECT应谨慎应用于青少年，应用之前需要经过严格的评估。

3、ECT不建议用于儿童抑郁障碍的治疗。

小结

儿童和青少年抑郁症逐渐受到人们的重视，由于儿童和青少年处于身体成长发育的关键阶段，在治疗和用药方面更需要谨慎对待。

及时识别儿童和青少年的抑郁症状，并采取合理的治疗方法，有利于儿童的青少年的健康成长。

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文献来源：NICE guideline. Depression in children and young people: identification and management Published: 25 June 2019 available online：www.nice.org.uk/guidance/ng134