医案1 : 鼻衄
赵女，13岁。患鼻衄，大便干燥，胸胁发闷，口苦多呕，脉弦数而苔黄。某医用龙胆泻肝汤不效。辨证为肝胃火盛，迫血妄行，胃火宜泻，肝火宜达，少佐潜纳，庶或有效。疏方：柴胡9g 黄芩6g 大黄6g 白芍12g 丹皮12g 枳实6g 生牡蛎12g 玄参12g 竹茹12g。服一剂而大便畅通，鼻衄三日未发，照方又一剂而愈。
（胸胁发闷、口苦多呕，脉弦少阳之证具备。大便干燥、脉数苔黄，阳明大黄之证具备。治宜和解少阳，清泻阳明。故予大柴胡汤。另加丹皮、玄参凉血热，牡蛎收敛。）
医案2 ：胃溃疡
贾某，男，60岁。患胃溃疡已多年不愈，近因气恼，又复发作。胃脘痛剧，呕吐酸苦，夹有咖啡色物，不能进食，大便五天未解。西医诊为胃溃疡有穿孔可能，劝动手术治疗，其子不肯。脉弦滑有力，舌苔黄腻。（少阳阳明证具备）
辨证：肝火郁于胃，灼伤阴络，则吐血如咖啡色物，火自肝灼胃，则呕吐酸苦。火结气郁，则腑气不通而大便不下。疏方：柴胡12g 黄芩9g 半夏9g 大黄6g 白芍9g 枳实6g 生姜12g 大枣4枚。服一剂，大便畅行三次，排出黑色物与粘液甚多，而胃脘之痛， 为之大减，其呕吐停止，但觉体力疲倦。后以调养胃气之剂收功。
医案3 ：精神分裂症
李某，女，20岁。新产近20天，因事与邻人口角，气恼之余而精神失常，骂人，摔物，有时瞋目握拳，做击人之状，但不付诸行动。口中唱叫，烦躁不眠，七昼夜目不交睫，而精神更加亢奋。西医诊为精神分裂症，与冬眠灵、安坦等药无效。患者两目发直，唇舌红绛，舌苔黄腻，问其家人，大便已数日未下，脉弦滑有力，发病时恶露已尽、少腹疼痛拒按。
辨证：气火交郁，热与血结，腑气不利，瘀热上熏，使人发狂。疏方：柴胡12g 大黄9g 枳实9g 丹皮12g 桃仁12g 赤芍9g 半夏9g 竹茹9g 生姜12g 栀子9g 郁金9g 陈皮9g。服一剂，大便泻下甚多，皆为粘秽之物，当夜即思睡，呼之不醒，足睡一日夜，醒后则精神已慧，恍如梦境而恶露随之而来，竟愈。
（本患者因产后郁怒、恶露不行，肝郁化火，瘀热上扰而致精神亢奋狂躁不眠。肝开窍于目，肝风内动，筋急而挛则两目发直，脉弦均属少阳病实热范畴。大便数日未解，烦躁，脉滑而有力，唇舌红绛，舌苔黄腻，属阳明腑实、大黄证。故予大柴胡汤两解少阳阳明。又因患者产后恶露不行、少腹疼痛拒按，故合桂枝茯苓丸清热活血化瘀。因热象明显，去桂枝、茯苓。加栀子、郁金、竹茹清肝泻胆，行气解郁。
如果是我，我可能首选的是柴胡加龙骨牡蛎汤合桃核承气汤加减，本患者里不虚，当然方中参姜草枣宜去之。因为《伤寒论》有言：“伤寒八九日，下之，胸闷烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。我认为着眼点就在于烦惊、谵语，往外延伸了，可以理解为心烦狂躁、惊悸惊恐、打人骂詈、精神失常，并且方中还有龙骨牡蛎平肝镇静。产后恶露不行，热入血室，其人有狂状，故合桃核承气汤。）
医案4 ：急性胆囊炎
李某，女，54岁。右胁前胆区剧痛而掣于胃，满床乱滚，大汗淋漓，此时惟急注“杜冷丁”方能止痛，但不久又发，其人体肥，两颊绯红，舌绛苔黄，问其大便，已四日未下，并且口苦多呕，西医诊断为急性胆囊炎或胆结石？
辨证：肝胆气郁火结，横逆于胃，而使腑气不利，则大便秘结不通。肝胆气火交阻，而气血为之不利，是以剧痛难忍而口苦多呕。疏方：柴胡18g 大黄9g 白芍9g 枳实9g 黄芩9g 半夏9g 郁金9g 生姜12g 陈皮9g。煮两次分三次服。一服痛止，安然入痛，二服则大便解下，呕吐则止；三服大便又行，而疼痛全去。
（胆热腑实。右胁前胆区属少阳部位。少阳之为病，口苦咽干目眩。少阳病“心烦喜呕”。“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈”。呕不止即多呕，心下即胃及剑突下，心下急即心下剧痛，满床打滚即烦躁难耐。加之舌绛苔黄、大便数日未解，少阳阳明合病明矣。故用大柴胡汤和解少阳，内泻热结。加郁金利胆活血行气止痛。）
医案5 ：呕痞利痛证
平某，男，44岁。患感冒病，周身酸痛，胸满，不欲饮食。午后发热，小溲色黄，脉弦细而浮。舌苔白腻。辨证：湿热羁于卫、气之间，治当芳化，少佐渗利。疏方：白蔲仁6g 杏仁9g 薏苡仁9g 半夏9g 佩兰6g 连翘6g 滑石9g 通草3g 大豆黄卷9g。
（此为三仁汤方。《温病条辨》谓“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。三仁汤主之。”患者湿热之证已著，予三仁汤宣上畅中渗下，另加佩兰、连翘、大豆黄卷加强清化湿热之功。）
服两剂，病良已，午后发热已退，惟心胸烦满，胃脘痞塞，喜呕，大便下痢粘秽，里急后重，腹痛而急，脉弦滑，舌苔厚腻而黄。此证为木火交郁，少阳气机不利，阳明胃肠不和。气火郁于中而心下痞满。热下迫于肠，则下利粘秽。木性急，而土性缓，又来自于湿热相煎，是以里急后重而腹中作痛。《伤寒论》云：“伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。此证与论极为合拍。
（此处的“心下痞硬”属里实，此下利指人体通过下利以排出肠胃之中的实结糟粕，这是机体正气尚足的表现，故虽下利而脉象有力、人体不虚。本案患者喜呕、脉弦滑，有少阳脉证，大便下痢粘秽、里急后重、腹急痛，属阳明里实，故予大柴胡汤治疗。若仅见“心下痞硬，呕吐而下利”，而无少阳脉证者，则非大柴胡汤证。）
疏方：柴胡12g 黄芩9g 半夏9g 生姜12g 枳实6g 大黄6g 白芍9g 大枣4枚。服第一煎，周身汗出，而腹中有声；服第二煎则大便排出臭秽之物，腹痛遂之而安，而痞满、喜呕等症悉蠲，方始信仲景之言不诬。
由上可知：有是证，用是方。
总结大柴胡汤证：
① 呕不止，心下急，郁郁微烦
② 大柴胡汤腹征：心下满痛。 “按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。
③ 少阳脉证：口苦、咽干、目眩。往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。
④ 忘了哪本书上看过的说大柴胡汤使用指征为：口苦、便秘。
胡希恕在《伤寒论讲座》中说大柴胡汤的辨证关键是：有柴胡证，但已经病于里了。柴胡作为少阳病的主药，常以柴胡证代指少阳证。少阳病的提纲说：少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。说明柴胡证有孔窍上火的特点，尤其是上焦的孔窍。少阳病的脉象多见弦脉。另外，往来寒热、胸胁苦满也是少阳病的特异性症状。病于里，即阳明病的意思。阳明病有两个方向，胃家实的阳明腹病和身热汗自出的阳明外证。大柴胡汤的阳明证，偏于前者，因为方中加大黄以通腹导滞。
但是，辨证到少阳阳明并病并没有结束，比如小柴胡汤加石膏、小柴胡汤加大黄、柴胡加龙骨牡蛎汤、小柴胡汤加芒硝，均为少阳阳明并病，如何落实到具体的大柴胡汤方证，还需要进一步精化。所以，常说辨方证是辨证的尖端，还要继续往下辨。首先，大柴胡汤为少阳病而里有实，既然里不虚，就排除了党参证，那么小柴胡汤的加减方均不甚合适。另外，大柴胡汤之阳明是类似于胃家实的阳明实热证，此为大黄的适应证，所以排除了石膏证及芒硝证。柴胡加龙骨牡蛎汤中的茯苓桂枝合用，擅长治疗水气上冲，所以此方水气病突出，而大柴胡汤是热气上冲，这一点可以相互鉴别；龙骨牡蛎合用，擅长治疗惊悸，所以柴胡加龙骨牡蛎汤的适应证偏于精神方面，常见于神经官能症，而大柴胡汤在这个方面，不如柴龙牡汤。（蓝色字样摘自 胡长顺, 沈友虎, 宋明霞等. 胡希恕教授临床应用大柴胡汤经验[J]. 中国社区医师, 2021, 37(1):64-65，68.）
注：黄棕色字样为纯属个人认识，非原文。若本人理解错了，请指正
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