扶阳学派再探四逆汤
李新 ，刘景峰
辽宁中医药大学
摘 要 ：四逆汤为少阴之主方。按少阴乃水火交会之地，元气之根，人身立命之主也。病至此际，是元气衰极，剥至于根。仲景立四逆，究竟是专为救这点元气说法。实则郑钦安认为仲景四逆不专为少阴立法，而上中下三部之法具备 ，可以广泛的应用于心、肝、脾、肺、肾，各科疾病，知得此理，便知得姜附之功用四逆汤是医圣张仲景的千古名方。四逆汤主治少阴阳虚寒化证，乃回阳之主 方。医圣张仲景列四逆汤之条文，给后世以用方之指证。扶阳学派参其条文深究 临床，认识到四逆汤，益火之源以消阴翳、不专为少阴立法之理论特色。郑钦安更 是在《医法圆通》中列举23种病证之治疗。并且对四逆汤之加减应用更是得心应手。包括四逆汤加茯苓、人参、肉桂、砂仁、葱白等。四逆汤为扶阳学派应用于 临床的代表方，也是郑钦安最为推重之方。《伤寒论》：“甘草二两 (炙)，干姜一两半，附子一枚 (生用，去皮，破八 片)。上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两”郑钦安在《伤寒恒论》中有关于四逆汤条文的论述，并提出异议，开 明新意，发前人所未论。少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。钦安解：“按少阴而见脉沉，里寒甚，脉伏匿而至于沉，此寒邪深中于里，殆将入脏。实则危亡之候，法宜急温以扶阳，可免危亡之祸。”大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利，厥逆而恶寒者，四逆汤主之。钦安解：“本条是真寒假热之证。按汗出热不去，非外感之热，乃元 阳外出之热，汗出过多，津液大亏，不能濡养筋脉，故内拘急，又有下利、厥逆 之候。都是阴盛阳亡之证，非重剂四逆，何能挽回? ”大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。钦安解：“大汗、大下利而厥冷，皆阴阳两脱之候，理应大剂四逆汤回阳。”伤寒医下之，续得下利，清谷不止，身 疼 痛 者，急当救里 ；后身疼痛 ，清便自调者，急当救表 救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。钦安解“救表救里两法，颇与病符，表症误下，里 气虚，此指肠胃虚寒，已严重到清谷不止，不可再行解表，故当急用大剂量四逆 汤救其里虚。待正气恢复，如有表症再行解表”下利，腹胀满，身体疼痛者 ，先 温其里，乃攻其表。温里四逆汤，攻表桂枝汤。钦安解：“按下利，腹胀满，纯 是阳衰，而阴气上逆聚于中。身体疼痛乃阴邪阻滞筋脉所致，并非外感身疼。外感 者，必有风寒病形，此乃阴寒阻滞无疑，里寒得温，胀满与身疼，亦愈。原文攻 表以桂枝汤非正论。”脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。钦安解：“按外热内寒不 利，法主四逆，颇为合宜。脉浮为表 热，迟为里寒。胃中虚寒，下利清谷，此 时手足厥逆，冷汗出，胃中阳气垂绝，必用大剂四逆汤回阳。若胃中虚冷，不能食 者，则中阳自败，较前证更重，饮水则呃逆，非重剂附子理中汤加吴茱萸救之不 可”自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜四逆汤。钦安解：“按 自利之人，每多口渴，以其气机下降，津液不得上潮。此则不渴，以太阴主湿，湿 甚故自利，故不渴，称为脏寒，法当温里。自利而渴者属少阴，自利不渴者属太 阴。然太阴之里寒，日自利者，非误治后之下利，日属太阴，又日以其脏有寒，盖 恐人但知太阴之湿，而不知自利不渴者，必有寒在脏，宜服四逆辈”少阴病，饮食人口吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下，当吐之。若隔上有寒饮，干呕者，不可吐也，急温之，宜 四逆汤。钦安解：“按饮食入口即吐，有寒逆热逆之别，此则足寒，而脉见弦迟，是寒饮上逆之候。而非热逆。既属寒逆，法当温中降逆，主以四逆辈，实千古不易 之确论。唐步祺评钦安所论不全，因胸中有痰涎等实邪阻滞，手足寒是胸阳为痰 浊所阻，不能通于四肢，乃阳气不布之象。若隔上有寒饮，此乃阳气不化之寒饮，病痰饮者，当温药和之，宜四逆。”呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。钦安解 ：“按呕而脉弱，胃中虚寒，呕而上逆；下焦虚寒故小便不利，阳气浮于外，身 有微热，真阳有外亡之机；更加厥逆，阴盛格阳，阳气将，此际非大剂四逆汤不 可。”四逆汤一方乃回阳之主方。病见爪甲青黑，腹痛下利，大汗淋漓，身重畏寒，脉微欲绝，四肢逆冷之候，全是一 团阴气为病。凡人一身，全赖一团真火，真火 欲绝，故病见纯阴。仲景于此专主回阳祛阴。郑钦安在《医理真传》中谈到附子 力能补先天欲绝之火种，用之以为君。又虑群阴阻塞，不能直乳根蒂，故佐以干姜 之辛温而散，以为前驱。荡尽阴邪，迎阳归舍，火种复兴，而性命立复，故曰回阳。阳气即回，若无 覆之，光焰易熄，虽生不永，故又以甘草之甘，以缓其正气，缓者即伏之之意也。真火伏藏命根永同，又得重生。郑钦安亦认为四逆汤不 专为少阴立法，凡世之一切阳虚阴盛为病者，皆可服之。何必定要见以上病情。世人不知立极之要，不知姜附之功，故不敢用也。非不敢用也，不明也。 说道益火之源，以消阴翳，我们想到的方剂当属 金匮肾气丸。但郑钦安认 为 此方不足以益火源消阴翳。他认为四逆汤才是正解。益火之源，以消阴翳者，扶 助坎阳，以消弥漫之群阴，真气旺，阴霾灭。而金匮肾气丸中熟地为阴药、丹皮 为苦寒泻火，而扶阳学派认为方中有滋阴药 则滋腻阻碍 阳药运行，寒凉药则会 闭门留寇。所以郑钦安谈到此处说，方剂解金匮肾气丸，药物配伍似乎有理，实 不思仲景治少阴病，四肢厥逆，腹痛囊缩，爪黑唇青，大汗淋漓，满身全是阴翳，何不重用此熟地、丹皮、茯苓、泽泻之品，而独重用姜、附、草三 味起死回生，其功速效。仲景四 汤为益火之源以消阴翳不二之方。郑钦安在《医法圆通》中，论四逆汤云：此方，不专为少阴立法，而上中下三部之法具备，知得此理，便知姜附贵之功用。郑钦安在阳虚问答中，第六问解四逆 汤云：“按四逆汤一方，乃回阳之主方也。凡世之一切阳虚阴盛之病者，皆可服也。”又解曰：“凡人一身，全赖一团真火，真火欲 绝，故病见群阴。”扶阳学 派应用四逆汤法，其理，皆在固阳固根蒂，并活泛圆通，应用一切阳虚阴盛之病 『4】。郑钦安对四逆汤的圆通可治疗数余种病：头脑冷、气喘痰鸣、耳肿皮色如 常、舌黑唇焦，不渴，少神、喉痛，畏寒脚冷、喉痛，身大热，面赤，目暝，舌 冷、吐血困倦、齿缝流血、朝食暮吐，完谷不化、足心夜发热如焚，不渴，尿多、面赤发热、大便下血 ，气短少 神 、头摇 ，面白少 神 、背冷目暝、舌肿硬而青、唇肿而赤，不渴、鼻涕如注，面白少神 、尿多、周身发起包块 ，皮色如常、周身 忽现红片 如 云 ，不 热不渴 、发 热谵语，无神不渴、两目白睛色，两目赤雾缕缕，微胀不痛。细究其治症，其病机相同皆因先天真阳衰，阴邪作祟走窜三焦，或 上、或中、或 。扶阳学派应用四逆汤组成：附子60g，炙甘草15g，生姜60g。附子大辛、大温大毒，至刚至烈，且刚中有柔，能内能外，能上能下。得姜、甘草，使火土有用，阴阳得理，气血得调，健强脾胃，而脏腑肌腠而皮毛，气血往来有恒，交流无 阻，运用有方，身无疾病矣。扶阳学派临床上常在四逆汤的基础上，加茯苓、人 参、安桂、砂仁等，以求医法圆通。四逆汤加茯苓，又称茯苓四逆汤。组成：附子60g，炙甘草15g，人参10g，生姜60g，茯苓15g。《伤寒论》：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。扶阳学派应用茯苓四逆汤可以治疗脉沉微、恶寒、肢厥以及水肿、下利等 症”扶阳学派用四逆汤加大剂茯苓和人参而成，四逆汤温坎中一阳，茯苓以利水，人参补阴除烦。 ’四逆汤加人参，组成：附子60g，炙甘草15g ，生姜60g，人参10g。本方为四逆汤加人参而成。四逆汤回阳救逆，加人参以益气生津，治疗虚寒下痢，阳亡液 伤之证，尤为适宜。魏荔彤云：“予温中之中，佐以补虚生津之品，凡病后亡血津 枯者，皆可用也”扶阳学派运用本方常治疗心系疾病、各种出血性疾患[8】o四逆汤加肉桂，组成：附子60g，炙甘草15g，生姜60g，肉桂10g 。本方是扶 阳派医家吴佩衡所创，称其为大回阳饮。肉桂温肝暖血，强心脏，有引火归原之 效，加入姜、附中，疗效更强。此方能回阳救逆、强心固肾、温中舒肝，并治一 切阳虚阴盛危急大证，有起死回生之功。吴佩衡最为欣赏，临床多用此方，应用 于各科疾病属阳虚阴盛者。四逆汤加砂仁，组成：附子6Og，炙甘草15g，生姜60g，西砂仁15g。临床用于 大便长期为羊屎疙瘩，解便很困难，四逆汤加砂仁能解决阴结下、阳不胜阴的便秘 。西砂仁开上中下三隔，与附子配伍，合附子引刚烈之气，由柔性而达于三焦之 中，使元阴元阳升降得宜，佐姜，借姜散之性可通五脏，而津液气血液可与营卫 协和。此治为开下隔，附片启阳化阴结，大便能畅o四逆汤加葱白也就是白通汤，扶阳派称其为四逆自通汤。组成：附子60g，炙 甘草15g，生姜60g，葱白三根。得葱白，下入肾中之阳，上达肺阴，内行冲脉，使百脉通达，气血交流，而营卫得协和，阴阳得以燮理，上安下泰，外清内和，全 身自如矣。应用要点当脉沉取洪大或劲或结，但肾脉弱甚，其人或沉睡，或无神 不语。凡是年稍长、脑力不够用的，可以常服四逆白通汤。为提高白通汤治疗效 果，方中加童便也常用。光绪年间，成都府知府朱大人的夫人患吐血症，当日郑钦安诊见夫人面容苍白，虽是夏至季节，床上还铺着皮毡，盖着丝棉大被，显得十分怕冷。舌质淡红，苔白腻。诊毕，处方四逆汤：制附片四两，炮干姜四两，炙甘草二两。药后病人 自觉周身凉爽，胸口舒畅，吐血竟然止住，而且吃了两小碗稀饭。病人坦途，由此 而愈。朱知府为表谢意，特赠郑钦安金匾一块，上书 “医宗仲景”四字。郑钦安 在《医法圆通》中论夫人吐血一症，总缘地气上腾，升降失职，人身气为阳主升，血为阴主降，今当升者不升，不当升者而反升，明明阴血太盛，上干清道。古人 云：“益火之源，以消阴翳”，是教人补火以治水也。又云：“壮水之主，以制 阳火也。四逆汤力能补火，故治之而愈”郑钦安在“钦安用药金针”云：“予考究 多年，用药有一 点真机与众不同。无论一切上中下诸病，不问男妇老幼，但见舌青，满口津液，脉息无神，其人安静，唇口淡白，口不渴，即渴而喜热饮，二便 自利者，即外现大热，身疼头痛，目肿，口疮，一切诸症，一概不究，用药专在这 先天立极真种子上治之，百发百中。”治之但扶其真元。夫，人身立命，本乾元一气，落于坤宫，二气合一，化生六子，分布上、中、下，虽有定位，却是死机，全凭这一团真气运行，周流不已。天 开于子，人身这一团真气，即从子时发动，自下而中而上，上极复返于下，由上 而中而下，循环出入，人之性命赖焉。无非定这一点气盛衰耳。人身阳气有上中下 部位之分。上焦有心肺之阳，中焦有脾胃之阳，下焦有肝肾之阳。但是下阳为上 中二阳之根，即下焦肾阳是上焦、中焦阳气之根。人身立命全在坎中一阳。坎中一 阳即肾阳。为人身阳气之本，立命之根。郑钦安有“万病一元论”观点，强调万 病皆因元阳受损引起：“外感 内 伤 ，皆 本 此 一 元 有 损 耳 ⋯ '病 有 万 端 ，亦 非 数十条可尽，学者即在这点元气上探求盈虚出入消息，虽千万病情，亦不能出其 范围”“总而言之，元阳为本，诸阴阳为标。能知诸阴阳皆为元阳所化，元阳变 而为诸阴阳”。既然万病皆本元阳有损引发，那么，顺理成章，治疗就应从扶助 元阳着眼，由此，他提出一个重要的治疗大法，即“治之但扶其真元”，专主先 天真阳衰损，在此着手，兼看何部病情独现，用药即在此攸分。要知人之所以奉 生而不死者，恃此先天一点真气耳。真气衰于何部，内邪外邪即在此处窃发。治 之但扶其真元，内外两邪皆能绝灭，是不治邪而实以治邪，未治风而实以祛风握 要之法也。”参考文献
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