“简单”的桡骨远端骨折内固定术真的简单吗？

     “桡骨远端骨折的处理是骨科医生的基本技能”。但是再简单的手术也有很多陷进。桡骨远端骨折内固定术的并发症因内固定的不同而异。目前临床最常用的是掌侧锁定钢板的内固定。术中骨折复位不良，钢板位置欠佳，螺钉位置以及螺钉长度欠佳均可导致各种并发症。

     复位丢失或复位不良常发生于：1，掌侧缘骨块或 2.尺背侧骨块的处理不当，3.远端锁定螺钉（不够远）不足以支撑关节面。

     1.掌侧缘骨块移位如下图：掌侧骨块固定不良，随访时出现了移位。

    此时可通过刻意将掌侧钢板置于分水岭（watershed line）以远。为了减少对肌腱的刺激，在随访时确定骨折愈合后即取出钢板。

   2.尺背侧骨块固定亦可通过掌侧钢板螺钉固定，通过经皮或有限切开点式复位钳复位骨折块。此时螺钉过骨折线后应尽量不过对侧皮质，以免造成肌腱激惹，而对于锁定螺钉，双皮质固定并非必要。如下图：术中腕关节切线为透视，复位钳临时固定后，打入1枚空心钉固定骨块。

         3.关节面的支撑不良，造成术后关节面塌陷，掌倾角和桡骨高度丢失。如下图：关节面支撑不足出现术后移位，掌倾角丢失。

      此时最远端的锁定螺钉要尽量远，达到软骨下骨以获得良好的支撑，但是又不能穿出关节。如下图：介绍了术中抬高22°中和了尺偏角的透视方法来评估螺钉是否穿入关节。

      由于侧位像舟月关节面和正位像桡骨远端前后切迹的重叠，故术中螺钉置入的位置较难判断，此时可辅助采用切线位片。如下图：术中切线位片见螺钉进入下尺桡关节后更换了1枚螺钉。

   腕关节横断面的CT及MR如下图：桡骨远端背侧皮质在Lister结节尺侧呈一凹面，且有肌腱走行。此时术中普通的正侧位透视很难判断螺钉是否穿过对侧皮质。

如下图：术中切线位透视见螺钉在Lister结节尺侧穿出皮质（侧位片无法判断），予更换。

    本文主要介绍了术中不同的透视方式来避坑。原文还有很多有用的复位技巧，因为篇幅不能在此详述。借用陈大师一句话：猛虎都藏在细节里。没有简单的手术，只有术前准备不足的教训。

参考文献;

1. Taylor J. Bates, MD and Benjamin F; Avoiding Complications in Distal Radius Fractures. J Orthop Trauma, Volume 35, Number 9 Supplement, September 2021.

2. Christiaan N. Mamczak, DO et al, Illustrated Tips and Tricks for Intraoperative Imaging in Fracture Surgery. 2018.

3. Timothy O White et al, McRae’s ORTHOPAEDIC TRAUMA and Emergency Fracture Management,2016.