腰椎融合术

作为治疗腰椎相关疾病的技术，随着腰椎融合术的日益革新，随之而来也成为被大家热议的话题。在临床中，微创和开放式的较量不曾停止，如何选择，各有利弊。

病例分享：

患者，女性，53岁，“腰痛5年余，加重伴右下臀部疼痛3天”入院。

查体：腰椎棘突旁轻度叩击痛，并向右侧臀部、右侧小腿后外侧放射痛，右侧小腿后侧感觉减退，腰部屈伸活动明显受限，右下肢直腿抬高试验阳性（+），右侧“4字试验”弱阳性（+-），右下肢肌力及踇背伸肌力IV级，肌张力正常，各项神经反射均无明显增强及减弱，足趾端血供及感觉正常。

MRI提示：1、腰椎退行性病变；2、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘变性；3、L3/4、L4/5椎间盘向后突出，L5/S1椎间盘想右后突出，右侧侧隐窝填塞；4、L5椎体下缘终板炎。

考虑诊断：腰椎间盘突出症。（症状、体征及影像学结果完全符合）

治疗方案：行L5/1椎间盘髓核摘除减压融合术。术后随访融合器在位，无后移，无内陷，邻近椎体无骨折，无塌陷。

作为治疗退行性腰椎疾病、腰椎滑脱，腰椎间盘突出等疾病的腰椎融合技术，其精妙且复杂，有必要了解一下。

目前主要的腰椎融合技术包括前入路腰椎间融合技术（ALIF）、后入路腰椎间融合技术（PLIF）、经椎间孔腰椎间融合技术（TLIF），后外侧腰椎融合技术（PLF）、侧方腰椎间融合技术（LLIF）、斜方腰椎间融合技术（OLIF）、360度腰椎融合技术。但每一项技术都有自己的优缺点和其适应症和禁忌症。如果有兴趣，可以进一步去了解每一项技术的具体操作。

ALIF（前入路腰椎间融合技术）

优点：可以在保证融合率的情况下，避免腰背肌的再度损伤。被大多数学者认为是治疗Ｌ5-Ｓ1 病变的金标准。

缺点：前方钉板系统不如椎弓根螺钉稳定，费用也较高，易损伤腹腔血管脏器等。

适应症：II度以下腰椎滑脱、单纯性腰椎间盘突出、后柱结构无变异为ALIF的主要适应症。

绝对禁忌症：II度以上腰椎滑脱、高位滑脱、妊娠、心肺功能差。

相对禁忌症：有腹部手术史，可能存在腹腔粘连、血管畸形、骶骨倾角高。

PLIF（后入路腰椎间融合技术）

优点：目前在国内外的技术相对比较成熟。术中可以对椎间盘切除的同时，对退变的椎板、黄韧带和关节突进行处理。所以对于黄韧带增厚或者关节突骨化增生的患者，PLIF更有优势，同时，PLIF大量切除椎间盘可清晰暴露神经根，神经根松解效果更佳。也可更好地恢复腰椎正常生理曲度。

缺点：切口较大、出血较多、硬膜囊和神经根损伤率较高、腰椎肌肉牵拉易导致肌肉萎缩、广泛切除会导致运动节段不稳等。PLIF中腰椎疾病合并骨质疏松或者弥漫性特发性骨肥厚症会产生严重的融合器后移现象，存在再手术风险。

适应症：腰椎滑脱、椎管狭窄、椎间盘源性腰痛；

禁忌症：骨质疏松、弥漫性特发性骨肥厚症合并腰椎滑脱、Ⅲ度以上腰椎滑脱合并感染。

TLIF（经椎间孔腰椎间融合技术）

优点：TLIF是由PLIF发展而来的一种更精细化的手术方式。可以适用于任何腰椎节段，且费用较低；与ALIF相比，TLIF可避免腹部血管及脏器损伤；与PLIF相比，TLIF可更好地保护后柱结构，显著减少出血量，缩短术后住院时间，降低并发症发生率，在微创的基础上可最大限度解决患者腰椎问题。

缺点：容易损伤上位神经根，学习曲线较长。

适应症：退行性腰椎滑脱、合并腰椎管狭窄和复发性椎间盘突出。

禁忌症：广泛的硬膜外粘连、活动性细菌感染、后柱结构严重变异或严重骨质疏松。

PLF（后外侧腰椎融合技术）

优点：PLF 对后柱结构的损伤较小，更适合手术耐受度低、老年、有轻度椎间盘退变及滑脱、心肺功能减退、椎间隙高度改变较小的患者。其优点包括适应症较广，操作相对简单，疗效可靠，适合手术耐受度低的患者。

缺点：完整保留的椎间盘可能成为潜在的疼痛源，术中可能损伤后方椎旁软组织。

适应症：适用于椎间盘源性腰痛患者以及需进行后方减压的患者。

禁忌症：Ⅱ度以上腰椎滑脱、感染、类风湿关节炎、脊柱肿瘤、脊柱结核等。

PLLIF（侧方腰椎间融合技术）

优点：采用微创技术，创伤较小，胃肠道并发症发生率明显低，术后神经根损伤、持续疼痛等并发症发生率低，对于L1-L4的腰椎病变创伤较小，减压相对彻底且具有矫形效果。

缺点：无法解除黄韧带增厚或者关节突骨化引起的腰椎疾病；术中需要神经电生理监测，增加了患者的经济负担；若临床医生对于适应证把握不足或者操作不当易造成医源性损伤。

适应症：腰椎节段不稳、轻度椎管狭窄、椎间盘源性腰痛、后外侧术后复发合并脊柱侧弯。

禁忌症：Ｌ5-S1椎间盘病变、腰椎退行性侧凸合并严重旋转畸形、严重关节突病变或骨赘形成、严重中央型椎管狭窄、中度或重度腰椎滑脱需行后路直接椎板减压。

OLIF（斜方腰椎间融合技术）

优点：生物力学更优，对脊柱本身稳定性保护较好，术中无需进行神经电生理监测且微创。

缺点：学习曲线较长，神经根源性腰椎疾病的神经根探查困难，适应证较少。

适应症：包括Ⅰ-Ⅱ度腰椎滑脱、腰椎不稳、腰椎结核活动期、合并轻中度椎管狭窄。

禁忌症：重度黄韧带增生、Ⅲ-Ⅳ度腰椎滑脱、中重度骨质疏松、过度肥胖、髂嵴过高、肋缘过低、目标节段轴向位置移位为其手术禁忌证。

360 度腰椎融合术

优点：在生物力学方面具有优势。

缺点：操作复杂，术后并发症较多，再入院率较高，且费用高，临床使用非常少。

适应症：Ⅱ度以内的轻度退变性腰椎滑脱、椎间盘源性腰痛、腰椎椎管狭窄；

禁忌症：而其他腰椎疾病合并感染、肿瘤。