骨质疏松症（OP）一种以骨密度低、骨组织恶化、骨微结构破坏、骨强度降低和骨折为特征的疾病。50岁或以上的成年人的任何新骨折都表明后续骨折风险即将升高，特别是在首次骨折后的一年内。临床或亚临床椎体骨折是最常见的骨质疏松性骨折类型，与发生椎体骨折风险增加5倍及其他部位骨折风险增加2-3倍有关。未经治疗的OP会导致骨折复发的恶性循环，从而导致残疾和过早死亡。
使用有效的抗骨折药物治疗可预防骨折并改善预后。初级保健提供者和医疗专家是关键的把关人，他们能够识别骨折并启动科学的OP干预措施。近年来，尽管OP的诊断技术和治疗方法有了显著改善，但在患者护理方面仍然存在许多不足。高危患者通常没有筛选以确定骨折概率，也没有接受骨折预防教育。最令人担忧的是，大多数高风险女性和男性骨折患者没有得到诊断，也没有接受美国FDA批准的有效治疗。
本指南提供了关于50岁及以上绝经后女性和男性骨质疏松症的预防、风险评估、诊断和治疗的简明建议，包括骨密度测量的指征以及药物干预的骨折风险阈值。目前的药物能增强骨骼和/或减少骨折，并显著减少骨裂的发生，但当药物停止时，骨骼退化迟早会恢复（非双磷酸盐类药物早一些，双磷酸盐类药物晚一些）。即使达到了正常的骨密度，OP和骨折风险仍存在；即使后续DXA T评分高于-2.5，OP诊断仍存在。除了药物治疗，足够的钙和维生素D的摄入、避免吸烟和过量饮酒、负重和阻力训练运动以及跌倒预防都包括在骨折预防医疗中。
一般建议
就骨质疏松、骨折的风险以及骨折的潜在后果（功能恶化、独立性丧失、死亡率增加）向个别患者提供咨询。
建议饮食中摄入足量的钙（50-70岁男性每日摄入1000 mg；女性≥51岁，男性≥71岁，每日摄入1200 mg），如果摄入不足，应额外补充钙。
监测血清25-羟维生素D水平。
保持血清维生素D的充足（≥30 ng/mL但≤50 ng/mL），为50岁以上的人群提供所需的维生素D（800-1000单位/天）以达到足够的维生素D水平；对于一些成年人，特别是那些吸收不良的人，可能需要更高的剂量（注：健康人血清25（OH）维生素D水平≥20 ng/mL可能就足够了，但在已知存在或疑似代谢性骨病的情况下，应≥30 ng/mL）。
识别并解决与跌倒相关的可改变的风险因素，如镇静药物、多重用药、低血压、步态或视力障碍以及不合适的验光眼镜。
为戒烟和避免过量饮酒提供指导。
为患者进行平衡训练、肌肉加强锻炼、制定安全运动策略提供咨询或转诊，以防止在日常生活活动中发生骨折。
在社区居住的患者，参考家庭跌倒危害评估和补救措施。
对于经历疼痛的骨折患者，应开非处方镇痛药、热/冰家庭护理、有限的卧床休息、物理治疗和适当的非药物治疗；如果是顽固性或慢性疼痛，请咨询疼痛专家或理疗师。
通过骨折联络服务（FLS）和多学科项目协调骨折患者的护理，在这些项目中，最近骨折的患者被转诊到骨质疏松评估和治疗、康复和过渡管理。
诊断和评估建议
调查成年后任何骨折是否疑似骨质疏松症。
每年测量一次高度，最好是用壁挂式球尺（不穿鞋）。
记录跌倒史。
以下人群建议进行BMD测试：1）女性≥65岁，男性≥70岁；2）年龄50-69岁的绝经后女性和男性；3）年龄≥50岁有成年骨折史的绝经后女性和男性；建议采用公认质量保证措施的DXA设施；每次测试时尽可能使用相同的设备和相同的密度测量装置。
即使后续DXA T评分高于-2.5，成年骨折患者仍需保持骨质疏松诊断。
为了检测亚临床椎体骨折，建议以下人群进行椎体骨折成像（x线或DXA椎体骨折评估）评估：
1）65岁及以上，股骨颈t值小于或等于−1.0的女性；
2）70岁以上的女性和80岁以上的男性，腰椎、全髋关节或股骨颈的T评分≤- 1.0；
3）70-79岁男性，腰椎、全髋关节或股骨颈的T评分≤- 1.5；
4）年龄≥50岁的绝经后女性和男性，有以下具体危险因素：成年期骨折（任何原因）；历史高度损失≥1.5英寸（定义为当前高度与峰值高度之差）；预期高度损失≥0.8英寸（定义为当前高度与上次记录的高度测量值之差）；最近或正在进行长期糖皮质激素治疗；诊断为甲状旁腺功能亢进。
排除导致骨质疏松、骨质疏松和/或骨折的继发性原因。
在未经治疗的绝经后妇女中，有选择地测量骨转换标志物以帮助衡量骨质流失的速度。
在择期骨科手术前，评估骨骼健康，并根据风险情况（如炎症性关节炎、骨关节炎、慢性肾病或手术不良事件或其他风险因素）测量骨密度。
药物治疗建议
没有统一的建议适用于所有患者，管理计划必须个体化。
目前美国FDA批准的骨质疏松治疗药物选择如下：
1） 双膦酸盐类（阿仑膦酸、伊班膦酸、利塞膦酸、唑来膦酸）；
2） 雌激素相关治疗（ET/HT，雷洛昔芬、贝多昔芬）；
3） 甲状旁腺激素类似物（特立帕肽、阿巴帕肽）；
4） RANKL抑制剂（地诺单抗）；
5） Sclerostin抑制剂（罗莫单抗）；
6） 醋酸鲑鱼降钙素。
对于≥50岁的绝经后女性和男性，如果有以下症状，可以考虑开始药物治疗：
初级预防骨折：a）DXA在股骨颈、全髋关节、腰椎、33%半径处的T评分≤−2.5（现有数据存在一定的不确定性）；b）DXA测定显示股骨颈或全髋关节低骨量（骨质减少：T评分在-1.0至-2.5之间）及10年髋部骨折风险≥3%或基于美国FRAX®模型10年骨质疏松相关骨折风险≥20%（如临床椎体、髋关节、前臂或肱骨近端）。
二级预防骨折：a）无论BMD如何，髋骨或脊椎骨折；b）肱骨近端、骨盆或前臂远端骨折的低骨量患者（骨质减少：T评分在-1.0至-2.5之间）；对于没有骨质减少或骨密度低的肱骨近端、骨盆或前臂远端骨折患者，治疗应因人而异。
停用地诺单抗、特立帕肽、阿巴帕肽和罗莫单抗后开始抗再吸收疗法。
监测患者和治疗反应
在开始或转换骨质疏松治疗药物后1至2年进行BMD测试，此后根据临床情况适当间隔一次。
对于高风险人群（多处骨折、老年人、骨密度极低），需要进行更频繁的骨密度检测。
对于初始T评分正常或略低于正常范围（骨质减少）的患者以及在治疗中未发生骨折的患者，可以适当减少骨密度监测。
对于接受抗OP药物治疗的患者：
a）定期重新评估骨折风险、患者满意度和治疗依从性，以及是否需要继续或改进治疗；起始和重新评估之间的适当间隔因药物而异；
b）连续测量腰椎、全髋关节或股骨颈的BMD变化；如果腰椎、髋关节或两者都无法评估，或根据临床判断，考虑在桡骨远端33%处进行监测；
c）没有骨折高风险的患者（T评分≥2.5，无新增骨折）在口服双膦酸盐5年和静脉注射3年之后，应重新评估患者的BMD状况，考虑药物假期；
d）在每次会诊时，询问关于治疗的开放式问题，以了解患者对潜在副作用的担忧；和患者沟通风险-收益权衡并确认理解：治疗时不良事件的风险（通常很低）和不治疗时骨折及其负面后果的风险（通常更高）。
参考文献：LeBoff MS, Greenspan SL, Insogna KL, et al. The clinician's guide to prevention and treatment of osteoporosis. Osteoporos Int. 2022 Oct;33(10):2049-2102.
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