骨质疏松症（OP）像高血压、糖尿病等慢性病一样，发病率和患病率都在提高。随着人口老龄化程度加剧，在预期寿命较长的国家，骨质疏松对公共卫生造成了较重的负担。据公开数据显示，我国目前已经成为拥有骨质疏松患病人数最多的国家。我国已经有超过9000万名OP患者，约占我国总人口的7%。绝经后骨质疏松症（PMOP）是骨质疏松最常见的临床类型，本文结合国内外文献重点介绍PMOP。
定义
绝经后骨质疏松症（PMOP）属于原发性骨质疏松症中的一类，是由于绝经后体内雌激素水平急剧下降，导致骨量减少、骨组织微结构损坏而产生的以骨脆性增加为特征的全身性疾病。
流行病学
女性绝经后骨密度丢失速度很快，从而导致骨密度急剧下降，使得绝经后女性成为骨质疏松症的高发人群。其发病率比相同年龄段的男性高出6倍左右。有研究显示，全世界约有2亿妇女患骨质疏松症，由PMOP引发的髋部骨折是最严重的结果，也是导致老年妇女致残的重要因素之一。据预测，2030年我国60岁及以上老年人口比例将高达25%，老年妇女的比例高于老年男性。PMOP导致的骨质疏松性骨折严重威胁着老年妇女的生活质量，同时也会增加家庭、医院、社会的经济负担。
发病机制
随着对该病研究的逐渐深入，研究者认识到雌激素水平的改变并非该病发生、发展的唯一因素，如氧化应激、肠道菌群失调、铁过载等同样在PMOP的发生发展中占据了重要地位。
1.雌激素的调控因素
雌激素是一种由芳香化酶催化激素合成的类固醇类激素，主要以雌酮、雌二醇、雌三醇等形式存在。在女性绝经期前，雌激素的主要来源为卵巢与胎盘，肾上腺也可少量分泌。绝经后由于卵巢功能衰退，卵巢分泌的雌激素水平减少，转而由体内的部分非性腺组织如脂肪间充质细胞、骨细胞等产生，并在局部发生作用。女性绝经期后雌激素水平下降是目前公认的绝经后骨质疏松症最重要的发病机制之一。雌激素对破骨细胞的活性有直接调控作用。
RANKL通过激活一系列下游信号因子，诱导破骨细胞前体细胞向破骨细胞分化，雌激素不但可以抑制成骨细胞、T细胞及B细胞分泌RANKL，还可以增加RANKL 的竞争性受体骨保护素（OPG）的水平。雌激素还可抑制其他促破骨细胞增殖分化因子如白介素1、白介素6等，从而间接影响破骨细胞的分化。
2.氧化应激与炎症反应
氧化应激（OS）是指由于体内氧化和抗氧化失衡引起的中性粒细胞炎症浸润，使蛋白酶分泌增加,大量氧化中间产物产生，从而引起组织损伤。OS是体内氧自由基的一种负面影响，也是衰老和疾病的重要因素。妇女绝经期后，一方面，体内的氧化物质如活性氧（ROS）、丙二醛、过氧化氢等生成增加；另一方面，体内抗氧化物质和抗氧化酶如超氧化物歧化酶等活性显著降低，导致细胞氧化还原的平衡被打破。过量的ROS堆积会损伤细胞膜及细胞核中的脂质、蛋白质和DNA等物质，抑制成骨细胞的活性，导致成骨细胞和骨细胞的凋亡增多，骨吸收/骨形成失衡，骨密度降低，增加骨折的风险。
3.肠道菌群与绝经后骨质疏松症
近年来的研究表明，肠道菌群经由多种途径影响骨代谢。肠道菌群是人体必不可少的部分，其数量是人类细胞数的数10倍，可通过多种方式与宿主相互作用，影响宿主组织（如骨组织）的发育和稳态。研究发现绝经后雌激素缺乏，会影响肠上皮屏障的完整性。为了使免疫系统充分发挥功能，人体必须能够区分宿主体内正常存在的分子与外来微生物。而肠道菌群的来源为体外环境，因此可能在肠道局部或全身引发免疫反应。因此， 上述菌种的增多或减少可能导致与骨代谢相关的许多细胞因子，例如肿瘤坏死因子（TNF）-α等随之改变。已知TNF-α可刺激RANKL信号通路，可能促进骨质流失，抑制间充质干细胞向成骨细胞分化，从而抑制骨形成能力。可见，肠道菌群与骨质疏松的发生发展密切相关。
4.铁过载与绝经后骨质疏松症
对经期妇女而言， 内源性铁的主要排泄方式为失血，但在绝经后铁不再因失血而流失，使其更多的在体内蓄积，而铁过载诱导的骨质流失机制可能与氧化应激有关。铁蓄积过程中会产生大量的ROS，从而导致成骨细胞的凋亡。
5.BMMSCs异常分化
研究发现BMMSCs异常分化是绝经后骨质疏松症发病的重要因素之一。BMMSCs主要存在于骨髓中，是一种来源于中胚层的具有自我更新及多向分化能力的干细胞，可以向成骨细胞或脂肪细胞分化，与骨重建关系密切。BMMSCs 向脂肪细胞过度分化，可导致成骨细胞数量减少、破骨细胞数量相对增多，引起骨重建失衡。
临床表现
1. 临床无症状或存在慢性腰背疼痛与乏力
轻者无任何不适。较重者有腰背疼痛或全身骨痛主诉，以腰痛最突出，约67%为局限性腰背疼痛，9%为腰背痛伴四肢放射痛，10%为条带状疼痛，4%有四肢麻木。由于负重能力减弱，活动后导致肌肉劳损和肌痉挛，使疼痛加重。骨痛常于劳累或活动后加重，负重能力下降或不能负重。肌肉疼痛常见于肌肉萎缩、肌无力者。
2. 骨折后出现顽固性骨痛/身材变矮/骨畸形
脆性骨折是骨质疏松的典型表现，常于轻度外伤或日常活动后发生；一般发生一次脆性骨折后，再次骨折的风险明显增加。
（1）椎体压缩性骨折：常见于PMOP患者，可单发或多发，有或无诱因；椎体骨折的数量与骨密度相关，骨矿物质丢失越多，椎体压缩骨折发生率越高。身材变矮，上部量（头颅至耻骨联合上缘）小于下部量（耻骨联合上缘至足底）。严重者出现脊柱前屈和驼背，部分出现脊柱后侧凸或胸廓畸形，可伴有胸闷、气短、呼吸困难甚至发绀，肺活量、肺最大换气量下降，极易并发上呼吸道和肺部感染。胸廓严重畸形使心排血量下降。
（2）髋部骨折：通常于摔倒或挤压后发生，骨折部位多在股骨颈部（股骨颈骨折）。髋部骨折的特点是:①骨折后1年内的死亡率高，一般达50%，幸存者伴活动受限，生活自理能力丧失。长期卧床加重骨质丢失，常因并发感染、心血管病或慢性衰竭而死亡。②骨坏死率及不愈合率高：股骨颈囊内骨折由于解剖学的原因，骨折部位承受的扭转及剪切应力大，影响骨折复位的稳定性，不愈合率高；骨折后易造成股骨头缺血坏死。③致畸致残率高：髋部转子间骨折常留有髋内翻、下肢外旋、缩短等畸形，影响下肢功能。④康复缓慢:高龄患者体能恢复差，对康复和护理有较高要求。
（3）其他部位骨折：跟骨、胫腓骨、桡骨、尺骨、肱骨、胸骨、骨盆和肋骨亦可发生骨折。
诊断标准
绝经的分期根据WHO的标准，研究绝经时可分为4个时期：①绝经前（月经停止以前的生命过程）；②绝经（卵巢功能彻底衰退，月经停止＞12 个月，出现绝经相关的生物学改变，卵泡刺激素＞40 IU/L）；③围绝经期（依据 STRAW+10分期，从临床特征、内分泌学及生物学上开始出现绝经趋势的迹象，直至绝经1年）；④绝经后期（绝经后的生命过程）。
骨质疏松症的诊断主要基于双能X线吸收法骨密度检测（DXA）结果和/或脆性骨折，需满足以下3个条件之一：①髋部或椎体脆性骨折；② DXA测量的中轴骨骨密度或桡骨远端1/3骨密度的T-值≤ -2.5；③骨密度测量符合低骨量（-2.5＜ T- 值＜-1.0）+ 肱骨近端、骨盆或前臂远端脆性骨折。同时排除继发性骨质疏松症，可诊断为骨质疏松症。
需要除外的继发性骨质疏松症包括影响骨代谢的内分泌疾病和免疫性疾病、影响钙和维生素D吸收和代谢的消化系统和肾脏疾病、神经肌肉疾病及多发性骨髓瘤、先天和获得性骨代谢异常疾病以及长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物等。
骨折风险评估
围绝经期和绝经后女性， 建议每年进行胸腰椎X线检查，如有椎体脆性骨折可及早发现。对没有骨质疏松性骨折的骨质疏松症患者，要进行骨折风险评估。世界卫生组织推荐的骨折风险预测工具（FRAX）可以用来预测骨质疏松性骨折风险。FRAX工具是根据部分临床危险因素和股骨颈骨密度建立模型，用于评估患者未来10年髋部骨折及主要骨质疏松性骨折（椎体、前臂、髋部或肩部）的概率，其中临床危险因素包括：年龄、性别、体重、身高、既往骨折史、父母髋部骨折史、吸烟、糖皮质激素、是否有类风湿关节炎、是否有继发性骨质疏松、是否过量饮酒等。当FRAX预测的髋部骨折概率≥3%或任何主要骨质疏松性骨折概率≥20%时，为骨质疏松性骨折高危患者。
治疗
PMOP的早期有效防治可显著降低脆性骨折的发生率，因此有效预防和及早治疗PMOP对减少骨质疏松性骨折发生至关重要。预防和治疗PMOP的药物可分为基本补充剂和抑制破骨细胞、促进成骨细胞或同时调控破骨细胞和成骨细胞的药物。目前干细胞及靶向衰老细胞用于治疗PMOP已成为研究热点。
1. 基本补充剂
钙与维生素Ｄ目前认为，钙和维生素Ｄ是预防和治疗PMOP最基本的补充剂，两者联合使用能降低绝经后骨质疏松性骨折的发生率。从食物和药物补给中摄入的钙不应超过2000-2500mg/每天。绝经后妇女可根据血清25⁃羟维生素Ｄ３的检测结果，酌情补充维生素Ｄ防治骨质疏松症。
２.抑制破骨细胞的药物
2.1雌激素或类似物
雌激素或类似物是预防和治疗PMOP的药物之一，主要通过抑制破骨细胞活性，增加骨密度，降低骨折风险，可明显缓解更年期症状。
2.2双膦酸盐类药物
双膦酸盐是焦磷酸盐的化学衍生物，是治疗PMOP患者的首选药物。双膦酸盐治疗骨质疏松的作用机制是阻止骨吸收，增加骨密度，同时有效降低髋部、椎骨及非椎骨骨折的风险。
2.3选择性雌激素受体调节剂
雷洛昔芬既是雌激素激动剂又是拮抗剂，由于其具有组织选择性，在某些器官（如骨和脑） 组织中对雌激素活性具有促进作用，但在其他器官组织（如乳腺和子宫内膜）中产生拮抗雌激素活性的作用。通过雌激素的激动作用可增加骨密度，降低椎体骨折的风险。
2.4降钙素
降钙素通过抑制破骨细胞减少骨吸收，增加腰椎骨密度。有研究表明，降钙素能使患者脊椎骨折的风险降低46%，但对降低患者髋部或非脊椎骨折的风险无显著影响。同时降钙素也是一种有效的镇痛剂。
2.5核因子κＢ受体活化剂配体抑制剂
核因子κＢ受体活化剂配体抑制剂通过抑制患者骨吸收，增加机体各个解剖部位的骨密度，可有效降低骨折发生率，特别适用于PMOP且有较高骨折风险的患者。研究显示，PMOP患者每６个月皮下注射地诺单抗（属于核因子κＢ受体活化剂配体抑制剂）60mg，其椎骨骨折的风险降低68％，髋部骨折的风险降低３9％ ，非椎骨骨折的风险降低19％。
３.促进成骨细胞的药物
特立帕肽是第一个甲状旁腺素类似物，为严重骨质疏松症及骨折高风险患者提供一种成本更低的治疗方案，也是首个获得批准的骨形成促进剂。该药物通过小剂量、间断给药增强患者的成骨细胞活性，增加骨矿物含量及骨密度，进而显著降低椎体和非椎体骨折的发生率。
４.同时调控破骨细胞和成骨细胞的药物
4.1 锶盐
锶盐作用于骨细胞的钙敏感受体，调节成骨细胞和破骨细胞的生长、分化和凋亡，抑制骨吸收及促进骨生成，最终增加骨密度。
4.2骨硬化蛋白抑制剂
2019年全球首次批准罗莫珠单抗用于治疗骨折高风险的PMOP患者。它是一种人源化单克隆抗体，通过抑制骨硬化蛋白促进骨形成和抑制骨吸收。
５.治疗PMOP的新方法
5.1干细胞疗法
干细胞具有自我代谢和分化为多种细胞类型的独特能力，如骨髓来源的间充质干细胞具有分化为脂肪细胞、软骨细胞和成骨细胞的潜力，维持骨骼的稳定。开发新的药物能够促进骨髓间充质干细胞分化成骨细胞，增强成骨细胞增殖的能力将是治疗PMOP的一个新的突破口。
5.2靶向骨骼中衰老细胞疗法
在老年性骨质流失中，衰老细胞起关键作用。研究显示，衰老细胞通过旁分泌和自分泌引发衰老相关分泌表型效应，破坏良好的骨微环境。骨微环境中的衰老细胞导致骨髓脂肪增加、骨吸收增加、骨量减少。有实验显示，消除衰老细胞或损害其促炎性分泌素的产生可预防小鼠与年龄有关的骨质流失，但目前对靶向衰老细胞的药物研究较少，靶向骨骼中衰老细胞的药物也是有待开发的新领域。
运动与预防
近日，英国运动治疗骨质疏松症指南发布建议：对于所有患有骨质疏松症的患者，建议每周进行两到三次肌力训练，包括渐进式肌肉抗阻训练，最大负荷训练设定为8-12倍；对于那些没有脊椎骨折或多发性低创伤骨折的骨质疏松症患者，建议在大多数时间内进行每次至少50次的适量运动；对于有脊椎骨折或多发性低创伤骨折的骨质疏松症患者，建议在大多数时间内进行快走的高强度运动，并且运动目标为每周150分钟；对于那些体弱或运动能力较差的骨质疏松症患者，应优先考虑通过力量和平衡训练来预防跌倒，为了减少跌倒的发生，建议在至少四个月内每周进行三个小时的特定且极具挑战性的平衡和肌力训练。
此外，指南还建议从力量和平衡运动发展到更高强度的运动，重点包括锻炼背部肌肉以改善姿势。对于脊椎骨折患者，运动方式应该侧重于耐力训练，通过低强度的运动包括瑜伽、普拉提或其他类似的方式来帮助改善姿势不良和缓解疼痛。这些建议的运动方式风险较低。
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