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腰椎椎间孔狭窄症的影像学分级系统（Imaging grading system of LFS）
腰椎椎间孔为腰神经根的出口通道, 其周围多种组织结构的病变均可造成椎间孔狭窄, 压迫领近神经根, 引下肢疼痛、麻木及无力等, 即腰椎椎间孔狭窄症 (lumbar foramen stenosis，LFS)。
然而, 由于临床上对导致腰腿痛关注更多的是腰椎间盘突出和腰椎管狭窄，对LFS的认识往往不足或不充分，因此导致误诊、漏诊甚至治疗失败的情况并不少见。LFS压迫了出口神经根, 引起下肢放射性疼痛等症状，好发于L4/5、L5/S1节段，是导致腰腿痛的主要原因之一。
近年来, 随着影像技术的发展和手术方式的创新, 椎间孔狭窄症的诊断更加准确[1]。正常情况下椎间孔呈圆形、椭圆形或泪滴形，椎间孔高度为20~23mm, 宽度8~10mm, 面积为40~160mm2[2]。椎间孔内为动静脉，在间盘以上区域，伴随神经根出椎间孔，神经根周围被丰富的脂肪组织所包绕。
静息状态下, 椎间孔高度取决于椎间盘和椎体的高度, 而宽度与椎管、椎弓根的长度密切相关。椎间盘退变、椎间隙变窄导致椎间孔高度减小 (纵向狭窄) ;椎间盘突出、小关节增生及黄韧带肥厚等共同作用导致椎间孔宽度变窄 (横向狭窄) [3]。Hasegawa等[4]最早测量腰椎侧位及动力位X线片, 提出腰椎椎间孔狭窄的诊断标准(椎间盘的高度≤4mm、椎间孔高度≤15mm)。但由于下腰段椎间孔的位置与投照中心线不垂直, 在判断大小时可能出现误差, 为临床提供诊断存在一定局限性[4]。目前, CT和MRI检查是诊断腰椎椎管狭窄和判断狭窄程度最有效的方法。CT可显示椎间孔内的骨性结构、神经根及有效空间, 狭窄时CT表现为椎体后外侧和关节突骨赘形成, 延伸至孔内。近年来, 利用三维CT重建测量椎间孔更加准确[5]。
但在准确显示椎间孔内神经根及根周周围组织关系时,MRI检查优势明显，通过MRI可以在T1WI和 T2WI上观察椎间孔狭窄矢状位、轴位及冠状位的情况，以及神经根的形态及改变、水肿情况、神经根周围脂肪情况等。因此，目前在临床工作及研究中，MRI检查被作为LFS辅助检查的首选[6~8]。基于此，一些学者取常规仰卧位MRI，提出了LFS的MRI分级系统。椎间孔狭窄时, MRI表现为椎间孔变小, T1WI上神经根周围的脂肪影减小。Eguchi等[1]通过对神经根全长进行弥散加权成像, 发现椎间孔狭窄处的神经根可出现塌陷、变窄、甚至中断。Wildermuth等[6]在T1WI 矢状位MRI上基于椎间孔的形态、神经根周围脂肪的完整性，提出了3级分级标准: 0级, 正常, 椎间孔形态正常（呈椭圆形或倒梨形）,椎间盘后外侧边界正常, 神经根周围脂肪形态正常;1级, 轻度LFS（神经根周围脂肪部分缺失，神经根仍能被脂肪组织完整包绕）;2级, 中度LFS（ 神经根周围脂肪缺失明显，神经根仅被部分脂肪组织包绕）；3级, 重度LFS（神经根周围脂肪消失）。
图1a Wildermuth分级 0级（正常）, 椎间孔形态正常（呈椭圆形或倒梨形）
图1b Wildermuth分级1级(轻度LFS)。神经根周围脂肪部分缺失，神经根仍能被脂肪组织完整包绕
图1c Wildermuth分级2级(中度LFS)。神经根周围脂肪缺失明显，神经根仅被部分脂肪组织包绕
图1d Wildermuth分级3级 (重度LFS)。神经根周围脂肪组织消失
Attias等[7]将腰椎椎间孔MRIT1WI矢状位分为三个象限：上前象限、上后象限、下象限，其LFS分级方法是根据椎间孔内神经根周围脂肪组织消失的部位，分为4级:0级, 正常椎间孔;1级, 根周脂肪组织消失下象限内；2级, 根周脂肪组织消失于上后象限;3级, 根周脂肪组织消失于上前象限内。Lee等[8]结合96例LFS患者腰椎矢状位MRI影像学资料，分为3级:0级无椎间孔狭窄;1级轻度椎间孔狭窄（表现为横向或垂直方向的根周脂肪间隙减小）;2级椎间孔中度狭窄（表现为横向或垂直方向的根周脂肪间隙均减小,神经根形态无改变）;3级重度椎间孔狭窄, 表现为神经根形态神经根塌陷或变形。
图2a Lee分级0级（正常）。腰椎矢状MRI中用于分级椎间孔狭窄的4点标度示意图。示意图显示了椎间孔与周围结构之间的关系。 NR =神经根，V =椎体，D =椎间盘，LF =黄韧带，FJ =小关节
图2b Lee分级1级（轻度LFS）。图示横向（箭头）神经根周围的脂肪组织闭塞。由于椎间盘间隙变窄和黄韧带增厚，上孔宽度变窄。 神经根形态无改变。
图2c Lee分级1级（轻度LFS）。图示垂直方向（箭头）神经根周围的脂肪组织闭塞。 由于椎间盘间隙变窄、椎间盘突出，椎间孔高度变窄。神经根形态无改变。
图2d Lee分级2级（中度LFS）。图示神经根周围组织沿四个方向（垂直和横向）（箭头）均消失，而没有形态变化。 由于椎间盘间隙变窄、黄韧带增厚、小关节关节炎、椎间盘椎间盘突出，椎间孔的宽度和高度均变窄。 神经根形态无改变。
图2e Lee分级3级（重度LFS）。图示黄韧带严重增厚、小关节病、椎间盘突出导致神经根塌陷或变形（箭头）。
图3a Lee分级LFS相应的MRI影像学表现。0级椎间孔狭窄的情况。62岁下腰痛妇女，T1W1矢状位显示：神经根正常，无压迫。
图3b Lee分级横向发生1级椎间孔狭窄的情况。右下肢疼痛的69岁妇女，T1W1矢状位显示：椎间孔横向宽度变窄和黄韧带厚，可缩小右L4–L5椎间孔的前后宽度。神经根周围的脂肪消失（箭头）。
图3c Lee分级横向发生1级椎间孔狭窄的情况。左下肢无力的63岁男性，T1W1矢状位显示：椎间盘间隙变窄降低L4–L5椎间孔的高度（箭头）。
图3d Lee分级2级椎间孔狭窄的情况。右下肢疼痛的65岁女性，T1W1矢状位显示：椎间盘间隙变窄、黄韧带增厚、椎间孔区域的局灶性椎间盘突出导致沿横向和垂直方向L5–S1神经根的周围脂肪闭塞（箭头）。
图3e Lee分级3级椎间孔狭窄的情况。右下肢疼痛的82岁女性，T1W1矢状位显示：右L4-L5神经根的塌陷（箭头）。
目前LFS相关的影像分级系统主要有3个,以Wildmuth分级系统应用最广。但这些分级系统，对LFS治疗方案及手术入路的选择指导意义有限。随着新的影像学检查技术的发展和革新, 相信LFS能够得到更准确地诊断和指导治疗 [9]。
参考文献：
[1] .Eguchi Y, Ohtori S, Yamashita M, et al.Clinical applications of diffusion magnetic resonance imaging of the lumbar foraminal nerve root entrapment[J].Eur Spine J, 2010, 19 (11) :1874-1882.
[2] .Jenis LG, An HS.Spine update:lumbar foraminal stenosis[J].Spine, 2000, 25 (3) :389-394.
[3]管晓菲,范国鑫,吴信波,胡安南,贺石生.腰椎椎间孔狭窄症的影像学诊断和治疗进展[J].中国脊柱脊髓杂志,2015,25(06):549-552.]
[4] .Hasegawa T, An HS, Haughton VM, et al.Lumbar foraminal stenosis:critical heights of the intervertebral discs and foramina.A cryomicrotome study in cadavera[J]. J Bone Joint Surg Am, 1995, 77 (1) :32-38.
[5] .Senoo I, Orias AAE, An HS, et al.In vivo 3-dimensional morphometric analysis of the lumbar foramen in healthy subjects[J].Spine, 2014, 39 (16) :E929-E935.
[6] .Wildermuth S, Zanetti M, Duewell S, et al.Lumbar spine:quantitative and qualitative assessment of positional (upright flexion and extension) MR imaging and myelography[J].Radiology, 1998, 207 (2) :391-398.
[7] .Attias N, Hayman A, Hipp JA, et al.Assessment of magnetic resonance imaging in the diagnosis of lumbar spine foraminal stenosis:a surgeon′s perspective[J].J Spinal Disord Tech, 2006, 19 (4) :249-256.
[8] .Lee S, Lee JW, Yeom JS, et al.A practical MRI grading system for lumbar foraminal stenosis[J].AJR Am J Roentgenol, 2010, 194 (4) :1095-1098.
[9].柳万国,唐成林,刘理迪,朱庆三.腰椎椎间孔狭窄症的诊断和手术治疗进展[J].中国脊柱脊髓杂志,2015,25(05):465-470.
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