早读 | 多花两分钟，让你的髓内钉固定更完美！

髓内固定应用于骨折内固定治疗已有100多年的历史，应该是创伤医生的拿手绝活了。完美打好髓内钉是骨科医生的必备技能，不同类型的髓内钉固定应用技巧各不相同。今天给大家整理了一份详细的技巧说明书，值得学习借鉴！

（一）髓内钉种类

1.普通髓内钉（空心髓内钉）：

• 远、近端加交锁螺钉

• 骨－内植物紧密接触

• 力学稳定性增加

• 使用范围大
  

2.不扩髓的交锁髓内钉（实心钉）

• 无凹槽

• 抗扭曲强度好

• 直径小

• 对材料要求高

• 适应骨形状能力降低

（二）病理生理

1.扩髓髓内钉的病理生理

1）局部变化：

• 损伤内侧皮质血供（8~12W内恢复) 

• 增加术后感染危险性

• 骨诱导作用？

（ 扩髓后的骨屑中有活力的细胞）

2）全身变化：

• 肺栓塞（易感性↑, 术中髓腔压力↑） 

• 凝血系统 

• 神经-内分泌系统 

• 炎症反应

2.非扩髓髓内钉的病理生理

• 产热少 

• 内膜血供破坏少 

• 骨坏死少 

• 感染少 

• 钉直径对血供和力学参数影响不明显

• 内侧皮质血供恢复快
  

（三）胫骨髓内钉手术指征

1.实心钉：

• Gustilo Io、IIo开放Frx 

• 高能量不稳定闭合Frx 

• 髓腔小的粉碎Frx 

• 部分峡部远、近端Frx

2.空心钉：

• 骨干的开放骨折 

• 骨干的闭合骨折 

• 部分峡部远、近端的骨折 

• 畸形愈合 

• 不愈合

（四）股骨髓内钉手术指征

1.长或旋转不稳的干部骨折 

2.多段骨折 

3.粉碎骨折

4.骨折合并骨缺损

5.旋转不稳的近端或远端骨折 

6.合并股骨颈的股骨干骨折

（五）手术技术

术前准备

1）特殊设备：

• 骨科床（牵引床）或标准透X光手术床 

• 牵开器 

• 影像增强仪

2）术前内植物的正确选择：

• 髓内钉长度：

--X线片

--对侧肢体测长

• 髓内钉直径：

--X线片峡部宽度

3）术中内植物正确的抉择

• 髓内钉长度测定：

--C-臂机下透光尺测定：

--骨远近端在射线中心线上

--尺与骨干平行

• 据体表标记测长：

--股骨：大粗隆尖→膝外侧间隙或髌骨上极

--胫骨：膝内外侧间隙→足背屈踝关节前侧

（六）髓内钉的手术技术

1.选择正确的内植物

• 术中髓内钉的直径

• 扩髓器头的直径

2.多发骨折固定顺序

• 股骨

• 胫骨

• 骨盆或脊柱

• 上肢

3.体位

胫骨：标准手术床的体位

胫骨－牵引床上的体位

股骨－牵引床侧卧位

股骨－牵引床仰卧位

股骨－标准手术床侧卧位

股骨－标准床仰卧位

4.髓内钉插入技术

进针点入路

• 与髓腔纵轴在一直线上 

• 毋太靠近进针点 

• 长度适当：

--扩髓－长

--不扩髓－短

（进针点间接确认；不扩髓，不需要软组织保护）

股骨髓内钉插入技术

1)顺行股骨髓内钉进针点

部位：

• 梨状窝 

• 梨状窝后外侧

2)顺行股骨髓内钉进针点的准备

• 髋关节屈曲内收 

• 大粗隆近端纵切口（不能太靠后）

• 安放导针 

• 安放软组织保护挡板

3）逆行股骨髓内钉进针点

• 屈膝30°

• 导针长轴与股骨干远段髓腔方向一致 

• 经髌韧带通过保护套筒插入克氏针到远端股骨

--正位－股骨髁间窝中间注意

--侧位－Blumensaat's 线尖端

• 毋伤PCL起点

胫骨髓内钉插入技术

1）顺行胫骨髓内钉进针点

• 在髓腔的中心线上 

• 胫骨平台前缘 

• 尽可能高 

• 不损伤平台

2）顺行胫骨髓内钉进针点

• 最大限度屈膝 

• 切口胫骨结节－髌骨下极沿髓腔方向 

• 打开髓腔：导针与胫骨干纵轴矢状面呈15°

• 影像增强仪检查位置

5.扩髓技术

• 电动扩髓--新鲜骨折

• 手动扩髓--陈旧骨折有假关节、髓腔内有硬化

• 禁止血带充氣下扩髓--血液循环是最好的冷却剂

6.复位技术

1）顺行股骨髓内钉

股骨骨折复位困难的原因：

• 软组织包裹厚不能直接到骨 

• 进针点不能直视

• 髋关节内收→髂胫束紧张→骨折短缩

2）胫骨骨折复位

• 手法复位

• 绝大部分在皮下容易摸到

• 稳定骨折－中段或远段A型和B型骨折

• 斜形骨折－矫枉过正

• 髓内钉→复位工具

3）辅助复位措施

• 点状复位钳：

--胫骨

--经皮或伤口用

• 大牵开器（支架）：

--延迟复位

--肢体短缩

• 临时Schanz螺钉

--股骨、胫骨

--尽可能靠近骨折线

--近端骨折单皮质使用

--用带T型手柄的万用卡盘便于操作

• Poller钉

--干骺端骨折

（纠正力线、稳定复位、复位操作）

--胫骨或股骨远端斜形骨折

（剪式应力→压力）

--位置差的髓内钉二次手术时钉进入旧髓腔通道

--进针点不好，近端骨折位线差

（螺钉放在与内植物可能移位的垂直方向）

• 超宽止血带

--胫骨

--辅以牵引或牵开器

--严重的软组织损伤时慎用

--时间要短

--禁止充气状态下扩髓

7.锁钉顺序

先远后近

优点：

• 便于回敲，骨折断端加压

• 消除分离

• 复位操作

8.术中控制力线的技术（长度）

1）放射线估计（C型frx、部分A１frx、部分B１frx）

• 股骨：

--股骨头上缘→股骨外侧髁

（影像增强仪、尺）

 --带手柄的撞锤调整肢体长度

• 胫骨：

--手段相对较多

9.术中控制力线的技术

• 冠状面--钢缆技术（cable technique）

• 矢状面--侧位影像增强仪

10.术中估计胫骨旋转的方法

1）临床评估：

• 术前：健侧髋、膝关节屈90°→肢体旋转 

• 术中：髓内钉植入→临时锁定→卸插入手柄→屈膝、足背屈→比双足位置、活动范围、对称性、旋转

不准确！！

2）股骨旋转的X线征象

• 小粗隆形状 

• 皮质台阶征：通过近端和远端主要骨块的皮质厚度判断力线→横行、短斜形骨折 

• 直径差异征：骨直径是卵圆形节段，旋转畸形，远、近端骨折的横径在不同直径部位突出

（七）延迟&不愈合手术的复位技术

1.延迟手术可能遇到的问题

• 轴向畸形（短缩、成角和或移位） 

• 肉芽组织长入 

• 早期骨痂 

• 骨折断端硬化，髓腔封闭 

• 骨质疏松

2.术中可能出现的问题

• 扩髓器和髓内钉偏斜→髓内钉穿出皮质 

• 成角畸形→牵开器 

• 断端错位→Poller钉 钢板固定

3.防止力线异常的方法

• 近段－进针点正确 

• 远端－髓内钉位于髓腔中心 

• 近端或远端干骺端骨折

（八）固定技术／交锁

交锁钉：

• 扩髓髓内钉→建议锁钉

• 非扩髓髓内钉→强制锁钉

稳定骨折：

• 动力方式锁定→轴向加压；防止旋转

远端锁钉：徒手或瞄准器技术 

近端锁钉：瞄准器

锁钉数目：

远端≥ ２（股骨）或３（胫骨）枚 

原因：

• 髓内钉和锁定间非紧密接触→活动→冠状面不稳或力线异常

• 插入２或３枚螺钉，螺钉之间的不平行可减少这种活动。

动力化：

部位：胫骨

时间：在第一次手术后2~3月

方法：近端２个锁钉拔出

髓内钉的禁忌症：

• 进针部位的感染 

• 髓腔内的感染 

• 钉道的感染或败血症 

• 多发损伤病人合并肺损伤的股骨干骨折

• 干骺端的骨折

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