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编者按
本期推送的Arbyn等人在2020年于Lancet Global Health上发表的 Estimates of incidence and mortality of cervical cancer in 2018: a worldwide analysis. 一文。是宫颈癌在女性常见癌症中排名第四，仅次于乳腺癌、结直肠癌和肺癌。全球宫颈癌的年龄标准化发病率估计为每10万名妇女中就有13.1人，各国之间差异很大。本次推文介绍了全球各地宫颈癌的发病率与死亡率，以及对抗宫颈癌的成效。
这是社论前沿第S1582次推送
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背景
由于认识到反复出现的人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌的主要原因，因此预防HPV感染的疫苗和检测病毒核酸的HPV检测方法得到了发展。世界卫生组织发起了一项全球倡议，在21世纪扩大预防、筛查和治疗干预措施，以消除作为公共卫生问题的宫颈癌。因此，作者的研究旨在评估当前的宫颈癌负担，将其作为评估这一举措效果的基线。
全球癌症观察 (The Global Cancer Observatory，简称GLOBOCAN)是一个定期更新的数据库，由国际癌症研究机构汇编，对36种癌症和所有癌症的发病率和死亡率进行全球估计。尽可能使用来自国家或国家下一级的癌症登记来源的高质量记录数据，或者在没有这些数据的情况下使用已有的最佳当地来源数据。GLOBOCAN2008年的估计值表明，全世界约有53万例宫颈癌病例，27.5万人死亡，其中85%发生在欠发达国家。估计每年的年龄标准化发病率(annual age-standardised incidence rate，简称ASIR)在全球范围内为每10万名女性15人，从每10万人中不到1人至56人。宫颈癌是撒哈拉以南非洲、中美洲、中南亚和美拉尼西亚妇女与癌症死亡的主要原因。作者发现国家ASIRs与人类乳头瘤病毒(HPV)患病率的相应估计呈显著正相关。
如今，初级预防(预防性HPV疫苗接种)和二级预防(有效的HPV检测筛查及宫颈癌前病变治疗)的新工具已被证实有效。世卫组织的目标是，通过为90%的15岁以下女孩接种疫苗，对70%的35-45岁女性进行二次筛查，并对筛查过程中检测到的90%的癌前病变进行治疗，将宫颈癌的ASIR降低到全球每10万名女性中不到4%。建模估计，在高资源国家，这一目标可能在几十年内实现，而资源最少的国家则可能需要到21世纪末才能实现。然而，低资源国家的投资回报将最高；例如，利用GLOBOCAN的累积发病率估计，假设HPV疫苗接种的有效性为70%，可以计算出，在埃斯瓦蒂尼（估计发病率最高的国家）只要20名女孩需要接种疫苗，就能达到避免宫颈癌出现的目的，而在美国，到达同样的效果需要238名女孩接种疫苗。
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方法
作者使用的数据来自GLOBOCAN 2018年数据库的185个国家的癌症分析数据。数据按年龄（5岁一组）分组，最大年龄组（85岁及以上）除外。本研究将15岁至44岁的5岁年龄组合并，以评估年轻女性患宫颈癌的负担。基于来源信息的有效性和质量，作者使用分层法在基于人口的癌症登记上估计宫颈癌的发病率。为了估计宫颈癌死亡率，使用了WHO的死亡率数据库。各国被分为21个次大陆，并根据其人类发展指数分为高资源国家或低资源国家。此外，还计算了某一国家宫颈癌病例和死亡人数、宫颈癌直接年龄标准化发病率和死亡率、间接标准化发病率和死亡率、累积发病率和死亡率以及诊断时的平均年龄。
发现
2008年约有57万例宫颈癌，有31.1万例病人死于这种疾病。宫颈癌在女性常见癌症中排名第四，仅次于乳腺癌（2100万例）、结直肠癌（800万例）和肺癌（700万例）。全球宫颈癌的年龄标准化发病率估计为每10万名妇女中就有13.1人，各国之间差异很大，发病率从每10万名女性不到2人至75人不等。宫颈癌是东、西、中部和南部非洲女性癌症死亡的主要原因。据估计，埃斯瓦蒂尼的发病率最高，约有6.5%的女性在75岁前患宫颈癌。中国和印度加起来占全球宫颈负担的三分之一以上，中国有10.6万例，印度有9.7万例，分别有4.8万人和6万人死亡。在全球范围内，宫颈癌诊断的平均年龄为53岁，从44岁（瓦努阿图）到68岁（新加坡）不等。全球宫颈癌死亡的平均年龄为59岁，从45岁（瓦努阿图）到76岁（马提尼克）不等。在185个国家的146个国家（79%）中，宫颈癌是影响45岁以下妇女的排名第三的癌症。宫颈癌仍是影响中年女性的一个主要公共卫生问题，特别是在缺乏资源的国家。全球规模的HPV疫苗接种和基于HPV的筛查——包括自我采样——有可能使宫颈癌在未来几十年内成为一种罕见的疾病。作者的研究可以帮助制定和监测消除宫颈癌的措施。
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讨论
GLOBOCAN估算的全球宫颈癌绝对病例数在随时间增加（2000年为47.1万例，2008年为52.9万例，2018年为57万例）。这一增长可能是由于全球人口的增长和老龄化，但宫颈癌发病率为下降趋势（2002年为每10万妇女有16.2人，2008年为15.2，2018年为13.1）。在2008年的已有估算中，宫颈癌仍是第三大最常见的恶性肿瘤，占女性所有癌症（不包括非黑素瘤皮肤癌）的8.7%，但在2018年降至第四位，占癌症总负担的6.9%。在21世纪的前十年，世界大多数区域的发病率都在下降，但东欧和撒哈拉以南的非洲例外。虽然宫颈癌死亡人数排名仍为第四，但在所有癌症死亡人数中，宫颈癌死亡人数占比从2008年的8.2%下降到2018年的7.5%。
由于与大多数其它主要癌症类型相比，宫颈癌诊断的平均年龄相当低，因此它会产生更大的寿命损失。具体年龄的分析清楚地表明，宫颈癌发生在成年女性对其家庭负有许多经济和照顾责任的各个年龄段。在高资源国家，40岁以后的发病率没有进一步上升，可能反映了通过筛查可以预防的癌症，尽管子宫切除术也可能部分地导致宫颈癌病例的减少。
需注意的是，比率变化很大，每十万名妇女的发病率从不到3人到超过70人。在所有癌症中，宫颈癌死亡率是国家间差异最大的恶性肿瘤。宫颈癌仍然是42个资源匮乏国家中女性癌症死亡的主要原因，相比之下，在芬兰（高资源国家）排第19位。这种显著的地理差异反映了在接触危险因素方面的差异，以及在获得适当的筛查和有效的癌症治疗设施方面的严重不平等。高危型HPV的性传播感染是宫颈癌的主要病因。
其它次要因素，如一些性传播感染（HIV和沙眼衣原体）、吸烟和口服激素避孕，也可能导致全球宫颈癌负担的变化和差异。然而，与社会经济发展和向高收入国家更典型的生活方式过渡有关的其他假定因素（包括生殖和性因素）似乎是癌症风险主要变化的基础，其影响体现在随着时间的推移宫颈癌发病率下降，以及一些新兴经济体国家乳腺癌发病率随之上升。这些社会变化从印度宫颈癌发病率的趋势中可以清楚地看到，城市地区的发病率有所下降，但农村地区的发病率却保持稳定。一个值得注意的新公共卫生问题是，在已经建立了预防计划的几个国家中，宫颈癌发病率呈上升趋势，这可能是由于HPV的暴露增加而无法通过细胞学筛查来充分补充。
西亚和北非部分地区宫颈癌发病率较低，最合理的解释是与性行为有关的社会因素。这些国家的艾滋病毒等其它性相关传染率也很低。相比之下，在撒哈拉以南非洲、拉丁美洲和南亚地区，宫颈癌的高发率可能反映出背景风险的升高，其原因是HPV和HIV的高传播率。
北美、北欧、西欧、澳大利亚和新西兰宫颈癌发病率低可能是细胞学筛查成功的结果。这些筛查方案抵消了1945年后出生的几代人所面临的危险因素的增长，这是根据年龄组分析和已存档生物标本中的HPV患病率调查确定的。然而，在筛查中、筛查结果为阳性的病人管理或两者质量都不佳的情况下，队列效应并不是以同样的方式平衡的，结果出现了略有下降、稳定甚至增加的趋势，如在爱尔兰、葡萄牙以及几个波罗的海和东欧国家所观察到的，这些国家的宫颈癌负担在欧洲大陆是最高的。
虽然经过认证的癌症登记册的数量以及登记的发病率和死亡率数据的质量随着时间的推移而有所改善，但只有24%的国家提供了可直接使用的国家发病率数据，44%的国家提供了死亡率数据。32个国家的发病率和84个国家的死亡率无法确定，因此估计值是从模型或邻国计算出来的。鉴于现有数据，GLOBOCAN 2018年的估计值是最好的；然而，对它们的解释应该谨慎，因为其可靠性取决于登记的质量和完整性，以及在没有记录数据的情况下外部数据的适用性。
宫颈癌死亡率比较分析中的一个关键问题是死亡原因证明的准确性，因为很大一部分死亡数被分配给子宫癌，而没有确切的地志来源。宫颈癌负担很高的国家往往没有当地数据或质量不佳。实施子宫切除术的局部差异可能对我们的研究中报道的宫颈癌发病率有一定的影响，但无法解释。
最后，作者注意到，GLOBOCAN的连续迭代并不是时间趋势分析的良好基础。为了评估时间方面，特别是干预措施的影响，建议使用来自高质量登记表中的长期时间序列，例如在五大洲癌症发病率的连续版本中汇编的时间序列。
在包括美国、澳大利亚、新西兰、土耳其和几个西欧国家在内的几个资源较高的国家，正在实施基于HPV的筛查，结合或不进行细胞学检查，有几个国家包括提供自我取样包的选择。在2018年，全球只有四分之一的10岁女孩生活在已经引入HPV疫苗接种的85个国家。这一比例在低资源国家为13%，在高资源国家为82%。
（图源：网络）
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