青春期闭经海纳百川

请大家谈谈青春期闭经的诊断程序

我们可以看一下，就是我们怎么样处理青春期闭经的孩子。那么我们可以看到有两类。如果她来了以后，我们给她做一个病史的采集，注意到我刚才提到的一些非常敏感的、需要我们医生来挖掘的一些病史。那么常规的查一查，她有没有排卵，查查孕酮就可以了，泌乳素高不高，甲状腺功能会不会有甲减，排除一下这种常见的内分泌紊乱。然后我们就要分成两组了，一组是有正常的青春期发育，换句话讲很可能是一个雌激素充足的类型的，她的第二性征、发育都不错的这种孩子，我们注意做一个盆腔的超声。如果是子宫存在的，我们就要注意到她有没有生殖道梗阻，我们要用孕激素撤退试验来看一看她有没有月经，孕激素撤退以后如果出血了，我们考虑到她是一个雌激素充足的、至少是卵巢功能是可以的一个状态，可能是她的雌激素水平还可以，但是她缺少排卵，没有孕激素的刺激，那么这下面我们可以进一步的进入到成人的闭经的程序里面去。如果干脆子宫就缺少，这个时候我们就要注意到，我们要查染色体看看是什么核型，如果是一个XY的核型，我们就要注意到她实际上是一个男性，可能是一个雄激素不敏感综合症，如果是正常的核型，但是子宫没有的话，我们就要注意到先天性的子宫的发育上缺陷、生殖器官的发育缺陷。如果我们查一个FSH、LH，如果她的青春期发育不好、第二性征发育不好，乳房、腋毛、阴毛都不是很明显，这种情况我们就要注意查一下激素测定。如果很低的话，我们把它统统归纳到中枢性的问题里面去，最常见的是下丘脑问题。小孩，在青春期的孩子很少出现垂体性的问题。而且我们前面泌乳素已经筛查过了，所以我们注意到她有没有一些中枢的问题，治疗起来差不多的。如果这个激素是高促性腺激素的话，我们就要注意到她的核型，有没有Turner’s，有没有卵巢衰竭的情况。
29. 治疗上面我想这个比较简单，实际上治疗我们每个医生都会知道，关键就是你把它诊断好。其实我们后面讲到很多治疗、很多病都是这样。现在就是诊断上面不是很好、不是很规范、不是很直接，那这样给治疗带来就乱了，这样就容易产生一些治疗上的差别。
30. 我简单提一下功血。功血我们知道，我在这讲的是闭经，功血这里面其实也是月经紊乱的一类。但是我们知道在这个治疗上面，我们这些年已经有很大的进展了、已经有很大的不同了，我们很多基层的医院还在用大量的雌激素来给青春期的孩子止血。我们知道因为在这个里面涉及到机制上，大量的雌激素并不能够有的时候很好的止血而且风险也大，而且也有一些我们刚才也讲的分类上的一些区别。所以一般来讲我们要求雌激素使用的同时，要从第二天开始要加一定的、少量的孕激素，这一点在青春期止血当中用起来是非常好用的。一旦加一点孕激素以后止血会非常快，不会像过去一样大量的雌激素止了好多天还止不住。一旦止血完了以后，就进入周期性的治疗。对于一些特别大的止血而且你怀疑她雌激素水平不是特别低的这种止血，你可以用避孕药来止血。这个在临床上已经有一些经验了。
31. 但是我们最多的还是希望在青春期的孩子，在一个性轴还没有完全建立的孩子，我们现在不需要她怀孕，不需要她促排卵，也不需要她有什么灵丹妙药一吃以后马上每个月月经就来了，不可能的。我们经常跟家长说，家长孩子来看医生，她就是需要、就是要求有一种药一吃了以后，每个月就自然排卵了，每个月就能够有月经了。我们告诉她没有这样的药。那么你即使说那时候说吃达英35是治疗PCOS的，治疗的了吗？我们吃完达英35以后，有没有吃完药以后马上月经每个月都自己来了、自己排卵了，也没有这样的药。所以说我们根据不同的年龄、不同的生理阶段，我们采用不同的治疗方法。像这样的孩子青春期的孩子，我们不需要促排卵，因为促排卵也只能管当月不可能管以后，再一个我们也没办法监测。我们主要的大量的工作还是孕激素的半个周期的治疗，也即是孕激素周期性的撤药性出血。这种是最好了，一个孕激素我们医院尽量用天然的孕激素让孩子不要受到一些副作用的影响。再一个定期的让她有月经来对内膜产生保护。第三个尽量的减少对性轴的抑制。一个小小的孩子性轴本身处于发育的阶段，如果我们用那么强的避孕药来治疗，我们知道避孕药的雌激素、孕激素的联合治疗对中枢是一个非常强的抑制，这么强的抑制对她的发育是很不利的。所以在观点上我们一定要注意到的，在青春期的孩子、在年轻的孩子尽量用抑制性的药物，所以我们只要周期性的让她出血就行了。那么这些药物在临床上用的很多了，黄体酮，天然的黄体酮也行，甲羟孕酮也行，地屈孕酮今天我们特别推出的，我也是听张以文教授的报告才了解到地屈孕酮对性轴的抑制是非常小的，张以文教授当时给我们看了几个案例，一边用地屈孕酮，一边激素体温，她要排卵照样有双向体温，所以这样就给我们一个很好的感觉，就是说青春期的孩子她有可能自己慢慢的性轴发育了、成熟了，会出现自然排卵的，这时我们不需要用什么药来干预它，这时候你要用地屈孕酮的话，对她自己的性轴不抑制，要排卵照样排卵。我比较了所有的其他的药，因为刚才也讲，微粒化的黄体酮也很好，当时它的用量比较大，一天至少要吃到300mg以上才能够有作用。所以这样的话我们一般用地屈孕酮用20mg，有的时候用10mg ，大部分情况用20mg，这样用10天。我们也不需要每个月准时准点的让她来月经，一般我会让她两个月有一次撤退性出血。为什么要等两个月？一个这些女孩子雌激素大部分都比较低下，你要等她一段时间，等她内膜稍微长上来一点，然后再让她出血，会产生一个比较像样的出血，要不然你每个月都撤退性出血常常她的血非常少一点点。你也不要超过三个月，超过三个月万一内膜厚了以后，一个撤药性出血可能会大量的出血。再有一个给她两个月诱导一次出血，也是等待她一下，看她能不能恢复自己的排卵，恢复自己的月经。然后她能够出血，我们根本不需要用药。所以说我们一般就两个月给她用一次撤药性出血。出国的女孩子带几盒地屈孕酮就可以了，让她带回去一个学期用2、3盒就足够了。那么它的这些影响，这些作用，我们比较了所有的药物，非常强烈的推荐，青春期的女孩子只要不是非常强的、高的雄激素表现不得不用到达英35来抑制她的雄激素、痤疮以外，其他的情况下，我们只需要用一点孕激素就行了。这是我的观点，我也不知道，到时候张以文老师再给我们指导点评一下。
32. 所有这种短效避孕药的应用，非常少的案例才需要用，非常高的雄激素，当然要排除到有没有分泌雄激素的肿瘤，这种情况也不是太少见。还有痤疮，有的孩子月经周期实际上是正常的，我们也会给她，因为她的痤疮太顽固了，由于美容性的治疗，我们会给她用三个月的达英35，那么这个也就只是用三个月而已，我们不会希望她用很长时间，不会希望对中枢有那么长久的持续的抑制。
33. 还有一些对于肥胖的孩子，高胰岛素血症的孩子，她有大部分有家族史，大部分有一些遗传背景，所以我们用二甲双胍来给她调整，而且二甲双胍对这些孩子是很好的药，特别是家里面有糖尿病家族史的，我们会建议她长期的用一些药，用一些药可以一定程度上面调整她的胰岛素的代谢，一方面帮助她减缓将来糖尿病的诱发因素。再有一个文献上也报道，最早的一个文献报道从8岁开始吃二甲双胍的，是很小的孩子，可以延缓肾上腺机能亢进的高雄激素血症。早一点预防她的性早熟或者是一些高雄激素的表现。
34. 对于所谓青春期的PCOS，我们还没有一个官方的标准。但是如果有这样的孩子前面我讲到，很少的孩子才真正的符合PCOS的标准，这样的孩子我们还是按照体重给它分成两类。体重比较重的孩子还是强调用一些代谢性的治疗，对于体重正常的孩子，主要关注她有没有一些高雄的表现，主要是根据她的一些特殊的个案的情况、个体化的治疗。
35. 总结一下我今天的报告。一个是青春期的闭经主要是两大类，我们在碰到不同的病人的时候，我们会把它分类一下，青春期闭经最多见的原因还是一个中枢性的病因，还是一个功能性的闭经，很少有到非常严重的器质性的问题。它主要的治疗原则是调整周期，不需要促排卵治疗。我们根据雌激素分类，是雌激素充足还是雌激素不足，我们给它定一下用调整的方案。对于原发性不孕或者是性腺发育不良真正的出现器质性的病变，就是说基因出现了缺陷、染色体出现了缺失，这样的病人到一定年龄以后，我们会建议长期的用激素替代治疗。现有的临床实践当中，我们强调防止青春期闭经的过度诊断和过度治疗。谢谢大家。