在麻醉工作中，气道管理水平与患者的安全息息相关，而困难气道的处理则是每个麻醉医师在日常工作中必须面对的难题。
友谊气道管理培训班最初是于2003年由北京友谊医院麻醉科田鸣教授创办。历经15的发展，在国内外专家的大力协助下，以解决实际临床问题为目的，以理念与技术紧密结合为方向，不断地实践、总结和发展着培训团队和教学内容。
围术期环杓关节脱位诊断与治疗
讲者｜林必盛
整理｜邢 菲
讲者介绍
林必盛 教授
中国医药大学附设医院 麻醉科主任医师
台湾麻醉医学会教育委员
1
日前，中国医药大学附设医院麻醉科主任医师林必盛教授应首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科的邀请，来我科进行了题为“围术期环杓关节脱位诊断与治疗”的专题讲座。本次讲座中，林教授围绕导致环杓关节脱位的原因、分类、临床表现、诊断方法、预防及治疗方法进行了介绍，并举例讲解。讲座深入浅出、精彩纷呈让大家对于环杓关节脱位有了更深入的了解，对未来的工作有非常重要的指导意义使大家受益匪浅。
环杓软骨脱位这种疾病虽不多见，但2003年4月至2013年1月在首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科表面麻醉下，行改良杓状软骨复位术的声带运动不良患者有67例(女32例，男35例；年龄21~74岁，中位数为47岁)。其中，全麻插管导致环杓关节脱位者有57例，非全麻插管致病10例(顿挫性喉外伤6例、剧烈咳嗽或喷嚏等诱因3例，不明原因1例)。
手术前与后应用日本言语矫正与语音学会提出的声音嘶哑总分级G(grade)及最常发音时间，进行比较分析。患者均在表面麻醉、间接喉镜下行改良杓状软骨复位术。
频闪喉镜下均见不同程度的声带运动障碍及身们闭合不良，其中，杓状软骨向前内侧移位63例，向后外侧移位4例。改良杓状软骨复位后，57例全身麻醉插管导致环杓关节脱位患者均有改善，其中51例发音正常，6例轻度嘶哑；54例声带运动恢复正常，3例声带运动改善。（参考文献：徐文;韩德民;胡蓉;张丽;朱红，(2013)，改良杓状软骨复位术治疗环杓关节脱位，中华耳鼻咽喉颈外科杂志，Vol.48(6)，P450-454.）
01
环杓关节
由环状软骨的环杓关节面、杓状软骨底面及环杓侧肌和环杓后肌、环杓韧带等组成。
功能：通过两侧环杓关节的滑动和跨动来完成对声门的开闭，是一对活动灵活的关节。
解剖特点：关节面浅，关节囊松弛，在外力作用下容易引起脱位。
02
环杓关节脱位
1.脱位类型
根据杓状软骨的左右解剖位置可分为：环杓关节左、右脱位。
根据脱位的方向可以分为：环杓关节前、后脱位。
根据脱位的程度可以分为：环杓关节全脱位、半脱位。
2.脱位的原因
位于咽喉部的环杓关节，其主要功能是通过滑动和跨动完成对声门的开闭。由于关节面浅，关节囊松弛，在外力作用下容易引起脱位。经咽喉部的气道、消化道插管操作是导致环杓关节脱位的主要原因。
2.1患者因素：
1）清醒患者插管，咽反射增强，喉肌痉挛，使组织受损、关节脱位；
2）颈部短粗，声门暴露困难，视野不清；
3）年老体弱、久病衰弱、肌张力减低；
4）疾病引起环杓关节韧带退行性变；
5）终末期肾病可致喉关节改变、喉部肿瘤侵入、长期糖皮质激素使用等。
2.2操作因素：
1）左侧杓状软骨前脱位：多发，因操作者左手握喉镜，导管从右侧插入喉腔；
2）向前脱位：
①镜片置入过深；
②喉镜显露声门，镜片牵拉会厌张力过大，碰撞杓状软骨；
③寻求声门裂隙时导管尖端或导芯直接顶撞杓状软骨。
3）向后脱位：与麻醉时导管远端弯曲部向后外挤压杓状软骨有关。
插管时机掌握不好；危重病人抢救插管时，急于求成，动作粗暴；
清醒病人插管，动作太快，喉部反射明显时强行插管；
插管失误以及助手在胸部或喉体按压；
管芯使用不当；
在诱导麻醉未充分下气管插管，引起患者吞咽及呛咳过频等动作致喉头上下牵拉，易致杓状软骨脱位。
气管插管拔管时由于气囊放气不足，套囊仍有部分充盈时强行拔出，造成杓状软骨向后、外移位。
2.3侵入性操作因素:
胃镜及插胃管均有引起环杓关节脱位的可能。
2.4其他:
1)外伤导致环杓关节脱位, 颈前钝性损伤，穿透伤甚至颈前加压都可以，这种发病率在急诊室为31/22900。
2)导管选择不当、过粗、过长；置管时间太长，导管对环杓关节压力过大；气管插管拔管时3)气囊放气不足，强行拔出：插入硬质无润滑的胃管或胃管久放拔除时未经润滑等均可致环杓关节脱位。
3.临床表现
声嘶、咽下困难、喉痛、饮水呛咳，甚至失声。
4.诊断方法
CT检查、纤支镜、直接喉镜、支气管镜和食道镜
喉肌电图
动态频闪喉镜（特异性诊断）
环杓关节脱位，可见正常声带的粘膜波，双侧对称，有周期性和规律性，振幅正常。
多层螺旋CT
超声诊断
5.举例说明
5.1环杓关节左前半脱位最为常见，因为一般喉内操作都是操作者左手持器械（喉镜等），右手推进气管导管和胃管。
表现：患侧杓状软骨前移，吸气时左声带不能外展。
同一患者电子喉镜
5.2喉罩插管造成杓状软骨右侧前脱位
多层螺旋CT轴位象
超声波右侧环杓关节脱臼造成右侧杓状软骨移动被限制
6.鉴别诊断
与喉返神经麻痹（RLNP）区分。
7.治疗方式
环杓关节闭合复位，即杓状软骨拨动术。
时机：一般在发生脱位后24-48h内进行，效果好，时机在越早越好前提下，视患者情况灵活掌握。
效果：取决于手术者经验及患者脱位后时间长短，一般均需经2～3次，且需要患者密切配合。
7.1局麻下拨动紧密复位：
向后外方脱位，将复位器置于患侧梨状窝底部，顺环杓节运动轨迹向前向内拨动杓状软骨；
向前向内侧脱位，将复位器轻轻置患侧杓状软骨前内方，在患者发声时向后外方拨动杓状软骨。
若发声良好或较术前明显改善，患侧披裂与对侧相对称，声带运动恢复，则认为拨动复位术成功，否则适当调整位置再次拨动。
一般一次局麻可实施拨动操作1-5次。
以支撑喉镜暴露披裂和声门。
判明杓状软骨脱位情况后，沿其运动轨迹实施拨动复位术，每完成一次拨动操作，观察披裂位置，判断杓状软骨复位情况。
调整麻醉深浅度，观察声带运动情况，评估疗效。
若复位不理想，立即调整拨动手法，再次拨动复位。
手术治疗
声带恢复治疗
抗炎药物辅助治疗
8.预防措施
在全麻喉罩插管期间，预防杓状软骨脱位至关重要。预防措施主要有：
1）咽喉部插管操作应熟悉掌握喉部解剖结构，熟知操作过程，熟练应对各种意外情况。
2）根据患者体形选择合适喉罩导管，喉罩外用润滑劑(水or生理食盐水)减少阻力摩擦。
3）麻醉完全，准确判断插管时机，避免呛咳、吞咽，减少插管时喉肌张力
4）正规喉罩插管操作，手法稳、准、轻、快。忌用暴力，喉罩不要插入过深。
5）注意适时适当调节患者体位。
6）禁忌喉外施压。
7）术后及时随访，早期发现，早期诊断，早期治疗。
作者：林必盛 邢菲
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