麻黄汤的使用禁忌证（麻黄九禁）
我应当客观的说，虽然下面的9条，后世医家把它叫做麻黄九禁。
实际上，这个麻黄九禁，应当说是泛指辛温发汗的方剂，包括麻黄汤、大青龙汤、小青龙汤、甚至包括桂枝汤，葛根汤这类的方剂，都应当适合这九禁。
这九禁是泛指辛温发汗而言的，所有的辛温发汗的方子都应当注意这9条，遇到这9条情况的时候，都应当禁用或者慎用。下面我们看麻黄九禁：
一、第83条，
《伤寒论》“八三、咽喉干燥者，不可发汗。”
“咽喉”- 咽喉是肺胃的门户，同时又是足少阴肾经所经过的部位，因为足少阴肾经的分支，“徇喉咙，挟舌本”，所以咽喉干燥的病人，常常提示了他是肺阴虚、胃阴虚。阴虚的病人，你如果单纯的用辛温发汗的话，就容易更伤阴，因为辛温发汗的方子象麻黄汤、大青龙汤这类的方子都是辛温燥烈，容易伤阴、容易动血的，在这里以咽喉干燥为例，提示凡是肺、胃、肾阴虚的病人，都应当慎用辛温的发汗的方法。
二、第84条，
《伤寒论》“八四、淋家，不可发汗，发汗必便血。
“淋家” - 是指素患淋病的人，什么叫淋病呢？那就是有小便短赤，小便淋漓不畅，也就是我们今天所说的，有尿频、尿急、尿痛这样的泌尿道刺激的症状，这类的疾病，中医把它叫做淋病。
当然如果再细分的话，象现在的泌尿系感染，泌尿道结石。凡是有泌尿道刺激症状的这些病证，中医都可以把它叫做淋病。
所谓淋家，就是久患淋病的人。久患淋病的人，他是一个什么样的身体素质呢？首先下焦湿热居多，久患淋病，湿热内盛，下焦阴伤，阴伤就有虚热，所以湿热、阴虚、虚热都可能存在，这种病人，你用纯辛温的方剂来发汗，就容易伤阴，就容易助热，伤阴，助热结果导致了有可能出现血尿，他说，“汗出必便血”这个便血应当是指的小便血，由于你伤阴助热，用辛温发汗方剂以后伤阴助热，热迫血妄行，就有可能导致尿血的变证，所以淋家不可以单独的使用辛温发汗的方法。
三、第85条，
《伤寒论》“八五、疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痓。”
“痓” - 这个字它应当读[zhi],但是在医学里，在这里确实应该写成“痉”字，痉是指以抽搐为主要临床表现的证候。
（痓 zhì 1. 痉挛：“发喉痹，嗌肿，～，治主病者。”2. 中医病症名：“肺移热于肾，传为柔～。”笔记者摘自《汉典》）
痉的繁体字，痓字的繁体字，写隶书的时候，这两个字字形相似，是相近的，张仲景那个时候写书，是汉代，常常是用隶书来写，后人在抄书的时候，把痉字误抄成痓字，这完全是有可能的，把痉字误抄为痓字，后世为什么不再改呢，王树和没有改，宋朝国家校书医书局没有改，这是为了保持古籍的原貌，这种精神是很可贵的，这才是古迹原貌的特征，所以真正的文物，真正的古籍，人们不要在上面改动，一改动那就是假的了，既然是古籍的话，古人写着一个“痓”字，后世都不再改这个字，但是我们读这个字的时候都读“痉”，我们要自己在下面作注解的话，都直接写成这个“痉" 字。
痉是什么病？是一种抽风的病，角弓反张，口噤不开，四肢抽搐，古人描述这个抽风，角弓反张，卧不着席，躺在床上，平躺着，后背不能挨着这个床，为什么呢？因为肌肉痉挛，角弓反张。
项背部的肌肉痉挛，角弓反张，卧不着席，这就是痉病，在《金匮要略》里专门有痉病的治疗，刚痉、柔痉，专门有痉湿暍病脉证并治这一篇，谈到了痉病的治疗。
“疮家”- 就是久患疮疡的病人，疮疡就是指皮肤有感染性疾病。
他既然能够称疮家的话，一个是时间长，一个是这种皮肤感染性的病灶是非常广泛的，我们虽然不能说头上长疮脚下流脓，但他既然能够成得了疮家，那就是全身有多处的，化脓性的感染性的这种病灶。
“身疼痛”- 这种病他的身体素质怎么样呢？身体状况怎么样呢？一个是毒热盛，一个是营血伤或者说是气血伤，这个疼痛，它就不是由表证引起的，是由于气血被伤，肌肤失养引起的，你不要把这个疼痛当作太阳伤寒表实证，而用辛温发汗的方子去治疗。
“不可发汗” － 汗出就容易更助毒热，更伤营血，这就容易导致营血被伤，经脉失养的痉病。
这里以疮家为例，来提示毒热内盛，气血两伤的不可以用辛温发汗。
我们的讲义只是说到了气血两伤，我们这里补充了毒热内盛，气血两伤。
四、第86条，
《伤寒论》“八六、衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠。”
“衄家”- 这里所说的衄家，是指的平素经常有鼻衄的人，而不是指的我们刚才所说的，太阳伤寒表实证日久，日久自衄作解，或者用药以后，出现衄血的人，而这里能够称作衄家是平素经常有鼻子出血的人。
这种人经常鼻子出血，常常有阴血不足。
这里是举衄家为例提示阴血亏虚，阴血不足的禁用辛温发汗。
“汗出必额上陷，脉急紧” - 注家对这句话的解释可以说是中说纷纭。
“额上陷”- 我们在这里把它解释成，亡阴失水之后，阴血不足，额头的皮肤弹性消失，眼眶塌陷，这不是亡阴失水，脱水的一种表现吗。
一个阴血虚的病人本来就阴血不足，你再强用辛温发汗就可以造成脱水，额头的皮肤弹性消失，两个眼窝深陷，这是亡阴脱水，亡阴失水的一种表现。
“脉急紧” - 因为他阴伤而且又有热，用了辛温的药，又有热，所以脉出现了拘急的这种表现。
“直视不能眴[shùn]” - 两个眼睛瞪的圆圆的，不能够转眼,不能够眨眼。
“不得眠”- 就是不得闭目静息，这个眠通瞑，不是睡觉的意思，瞑就是闭目，这是和直视不能眴（眴就是眨眼睛）相同的一个症状，这是一种阴虚火旺的一种表现。
阴虚火旺，虚火上扰的一种表现，也就是说衄家，一个经常有鼻子出血的病人，他阴血不足，误用了辛温发汗以后，伤阴助热，亡阴失水，虚火上扰，就出现了两目直视，不能眴，不得闭目静息。
五、第87条，
《伤寒论》“八七、亡血家，不可发汗，发汗则寒慄而振。”
“亡血家” - 是指平素经常有出血的病人，或者月经过多， 或者便血，或者尿血，或者皮下出血，甚至包括鼻衄，平素就经常患有出血疾病的人。
这种病人，不仅血虚，气也虚，阳也虚，气随血脱嘛，气血阴阳都虚，如果对于这样的病人误用辛温发汗。
他下面所表现的症状,
“寒慄[lì]而振”- 慄和振都是颤动的意思，振者，动也，是肢体的颤动，慄是内心的寒慄，是竖心旁，是内心的寒慄。
所以对于一个慢性失血病的人，气血阴阳都虚的人，误用辛温发汗以后，就在这里表现了以阳虚为主的特征，出现了寒战。
在这里以亡血家为例，提示血虚气衰的禁用汗法。
六、第88条，
《伤寒论》“八八、汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便以阴痛，与禹余粮丸。”
“汗家” - 是指平素或者自汗或者盗汗的人。自汗也罢，盗汗也罢，他一定是阳虚、气虚或者阴虚。
他本来就自汗、盗汗你再去用发汗的方法“重发汗”，再用发汗的方法，就会更加伤阴阳。
“恍惚心乱” - 是指的心神不能自主，注意力不能集中，这是阴阳两伤，心神失养的一种特征。
我们一个正常的人，注意力能够集中，精神能够振作，这是靠能量来充养的，我们在通常情况下，并没有意识到这个问题。
我最近遇到几个减肥的女孩子，小的大概15岁，大的是22岁，最近遇到三四个吧，减肥减到什么程度呢？肌肉脂肪消退，体重降低，确实苗条了，胳膊和腿就这么细，然后闭经。
我们进一步看到，她们心里上，出现了障碍，胆子小，顾虑多，顾虑特别特别多，注意力不能集中，学习能力下降，社会交往能力下降，精神上出现了障碍，心理上出现了障碍，出现了困惑。
为什么会这个样子？过去她不是这种样子，这就是因为肌体的能量太少了，不仅脏腑不能充养，精神也不能充养。所以要有健康的体魄，你有了健康的身体，才能有健康的思维，才能有充沛的精力去学习，去工作。
我在给这几个孩子，讲这个问题的时候，我说体重不能减得太低，减得太低，能量不仅不能供应你生理的需求，连月经都闭经了吗，卵巢都不能活动了吗，而且它不能满足你思维，学习、日常生活，日常对待社会的这种精神活动，这也需要能量，我给她们讲这个问题，为什么你出现了精神上的障碍，出现了焦虑，出现了恐惧，出现了胆小，出现了交往困难，是因为你能量太少了，这样的话劝她们慢慢地恢复了吃饭，其中有两个现在已经恢复好了，是两个大学生，她们们可以开始上学了。
这一条之所以出现“恍惚心乱”这是因为阴阳气血两虚，心脏失养所造成的。
“小便已阴痛”- 撒完尿以后，尿道疼痛，我们一般解释这是由于阴液不足，尿道涩滞的一种表现。
为什么说一般这么解释呢？
就因为我们不能确切说它是怎么回事，原因主要是禹余粮丸这张方子给丢了，如果我们看看他这张方子，是养阴的呢？还是助阳的呢？还是清热的呢？我们就可以推测这个“小便已阴痛”的病机是怎么回事了。
有人说，《伤寒论》中是113方，而我们又说它是112方，这是因为说113方的包括了禹余粮丸，说112方的不包括禹余粮丸。禹余粮丸这张方子有方名，而没有方药的组成，所以这一条我们就这样读上一下就可以了。
七、第89条，
《伤寒论》“八九、病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘”
“病人有寒...胃中冷” - 因此这是胃中寒，中阳不足，中阳不足你用辛温发汗，发汗太多，汗出伤阳后，阳气就更虚了，就有可能造成吐蛔的这种变化。
这个虫子加一个尤字“蚘”这是蛔虫的蛔自的古体字，这个字不读[you],为什么今天我们在印行《伤寒论讲义》的时候还保留这个古体字呢，这就提示它是原本的古籍，就像那个[病字旁加至] ，不应当写成痉字，我们每一项都把它印成[病字旁加至]字，读的时候，都读痉。
蛔虫有一个特性，喜温避寒，蛔虫是寄生在小肠的，即使是呕吐，也不会把它吐出来，只要能够发生吐蛔，那一定是下有寒，蛔虫是喜温避寒的在它感到它的生活环境不适合它生活，蛔虫比人要敏感的多，只要有下寒，在小肠它生活的那个环境温度，感到有异常的变化，它就会往上跑，因为上面的温度总是高的，这么一跑，蛔虫不会预测，它并不知道跑到胃里，环境变成酸性的了，并不适合它的生活，一跑到胃里必然吐出来，所以吐蛔这种症状提示了，病人脾有寒，下部有寒，这里的有寒就是泛指肠胃有寒。
有一年，我们东直门医院，还是30年前吧，急诊室收了这么一个病人，两个小孩打架，其中一个孩子拿这么长一个三棱刮刀，给另一个孩子的左胁扎进去了，这个扎进去后把脾脏给刺穿了，把左肾也刺穿了，肺刺穿了有气胸，胃和肠子都穿了洞，送到医院里。
因为事情就在东直门医院门口，马上就送到外科手术室打开肚子，左肾切除，脾脏切除，气胸开放引流，然后胃修补，肠子修补，可是不能关肚子，因为肚里在不断地渗血，不知道什么地方出血，这边不断的输血，血压一直没有，到了第二天，呼吸、心跳都还有，血压还是升不到正常的水平。就请董建华老师去会诊，那个时候我正给董老师抄方，董老走到哪里我都跟着，我跟着董老到了病房。看这个病人的时候，董老大体摸了摸脉，就问：“这孩子有没有大便，有没有小便？ ”
护士长说：“有小便，有一次大便。”
董老问：“大便是什么样的？”
护士长答：“大便是黑的（当然是出血造成的），然后护士长随后又补充了一句，大便里有一条蛔虫。”
董老问：“是活的是死的？”
护士长说：“是死的。”
董老说：“我不用开方了。”
老前辈说不用开方了，那就说明这个人没有救了。可是我当时不明白，为什么董老不开方了，然后我就给董老讲了。
我说：“老师您为什么说不开方了？ ”
他说：“你看他连一个蛔虫都养不活了，他能养活他自己吗？”
当时我听完这话就想笑，但是越想越觉得对，一个人肠道寄生一个蛔虫，蛔虫能够正常的生活，说明这个人生机未灭，如果这个人连一个蛔虫都养不活的话，那么他生机已经没有了，他自己也就活不了了，果然第三天，也就是我们会诊的第二天，这个小孩子死了，当时他18岁。
这个病例给我的印象就是，寄生虫在体内的异常变化，常提示了人体内部的内环境的改变。
所以这个证候出现了吐蛔，本身就是脾胃虚寒的一种表现，这种中阳不足，脾胃虚寒的禁用辛温发汗，因为辛温发汗既伤阳又耗液，是我们应当特别注意的。
下面还有两条：
八、第50条，
《伤寒论》“五十、脉浮紧者，法当身疼痛，宜汗解之，假令尺中迟者，不可发汗，何以之然？以营气不足，血少故也。”
“脉浮紧” - 当然就是寒邪在表了。
“法” - 是什么意思呢？ 法犹理也，“法”字和“理”字，我们通常情况下不能把这个“法”解释成理，而在特殊的语言环境下，这个法就可以当理讲，
在这种情况下，叫做“义隔而通”，这两个字，在字面意思之间不一样，但是在特殊语言环境下，它的意思又是一样的，这叫“意隔而通”，意隔而通的时候，我们在训诂的时候，我们用“某犹某也”这样的句式，所以“某犹某也”这样的句式不能随便用，只有意隔而通的时候可以，法犹理也，法字在这里当理来讲。
“脉浮紧者，法当身疼痛” - 脉浮紧是寒邪在表的脉象，理应当出现身疼痛。
“宜汗解之” - 没有错，应当发汗。
“假令尺中迟者” - 尺脉是迟的，而不是阴阳脉俱紧，我们在前面强调脉阴阳脉俱浮紧的，这才是典型的单纯的太阳伤寒表实证，这才可以用麻黄汤。现在尺脉是迟的，不可发汗。
“何以之然？”- 你怎么知道呢？
“以荣气不足，血少故也” - 迟主营血不足，营气不足，血少，脉行迟滞。
这一条提示了，营血不足的禁用汗法。
关于麻黄九禁的最后一条，也就是我们讲义第32页的第49条。
九、第49条，
《伤寒论》“脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重，心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。 ”
“脉浮数者”- 脉浮主邪在表，脉数主病人有发热，这是个表证。
“法当汗出而愈” - 既然是表证的话，理应通过发汗的方法，表邪得到解散，这个病就可以好了。
“若下之” - 如果误用下法，出现了了什么情况呢，身重、心悸、脉微、尺中脉微。
在《伤寒论》中，身重有属于邪气盛的时候，也有属于正气虚的时候。属于邪气盛的，我们在第6条曾经谈到过，“风温为病，脉阴阳俱浮，身重，多眠睡，鼻息必鼾”那时邪热壅滞气机，全身气机不畅，所以病人身体沉重，翻身都翻不动，那属于邪气盛。
而我们在这里，身重没有和那些阳热证同时出现，而是和心悸，尺中脉微同时出现，所以这个身重，就不是邪热壅滞气机，而是正气虚。
我们人体的活动灵活轻巧，这是依靠人体的正气，人体的能量充足，才有轻巧的灵活的活动。
现在正气虚，什么气虚呢,从尺中脉微来看，微是主阳虚的，微脉，轻轻摸的时候摸不到，重重按的时候还是摸不到，为什么？ 脉微搏动的幅度非常微弱，轻轻一摸的时候你感觉不到他的搏动，你往下一按呢，把它压住了，仍然还是摸不到他的搏动，只有在浮和沉之间仔细去琢磨，才能微微的感觉一点脉的搏动，这就叫微脉。
微脉主阳气虚，鼓动无力，所以在《伤寒论》中的脉微，一般是主阳气虚，这里的心悸，它是由于阳气不足，心脏失养，心脏的正常功能，既需要有心阴心血的充养，也需要心阳提供能量，以后我们讲到心阳虚的时候，心阳虚，心脏失养，能量不足，就出现了心悸，以后我们会提到。
这里的脉微和心悸，两个症状提示了阳虚，因此这个身重也提示了，他不是一个邪热壅滞气机的身重，而是个心阳虚、阳气不足、能量不足，然后身体失去了那种灵活的、轻巧的这种运动状况，因此就表现了身重，倦怠，无力，翻身翻不动。
这样一个证候，里虚又兼有表证，就不能够直接用辛温发汗了。
仲景在这个条文里是说，
“当自汗出乃解” - 在什么情况下，这种里虚又兼有表证，能达到自汗出呢，通过机体的适当的调养，通过机体的康复能力发挥作用，正气恢复了，如果能够驱邪外出的话，这就是须表里实。
“须表里实，津液自和”- 表里是指的里外的正气，这个实，不是指的邪气盛，而是指的正气的充实，表气的充实，里气的充实，表里之气都充实了，机体发挥驱邪的能力，津液也恢复了，便自汗出而解，是指的这样一种情况。
这里所说的不可发汗，是指阳虚的人不可以用辛温发汗，因此这属于麻黄九禁。
“当自汗出乃解” - 我们临床也不应当是等待观望，而应当是及时的，用扶正祛邪的方法来治疗。
麻黄九禁这9条，原文我们就谈完了。
这九条提示了一个什么样的精神，我们下次课再讲。
