​郝讲伤寒论

第十五讲 麻黄汤的适应证与禁忌证

麻黄汤适应证的第一个证候，就是太阳伤寒表实证。

太阳伤寒表实证主要内容见第3条、第35条。第3条、第35条在临床症状上，强调了太阳伤寒有恶寒、有发热，强调了太阳伤寒有身疼痛，身疼痛的病机主要是由寒邪的性质所决定的。

寒是主收引的，寒是主凝滞的，所以寒伤肌表以后，就可以使肌肤的气血凝滞，肌肤的气血涩滞，不通则痛。

寒伤经表以后，使肌肤的筋脉痉挛拘急它就疼。所以疼痛是太阳伤寒表实证的一个特征性的症状。

第三组症状是无汗而喘，无汗是表闭，喘是肺失宣降，由于无汗表闭而导致肺失宣降，结果导致了喘，喘的原因是无汗所造成的。

第3条还提出了呕逆，是正气抗邪于表，不能顾护于里，里气升降失调所造成的，所以证候属于寒邪闭表、卫闭营郁，治疗用麻黄汤，发汗散寒，宣肺平喘。

第51条、第52条、第37条，这三条就是强调要用麻黄汤的话，在太阳伤寒表实证都具备的前提下，一定是脉浮的，脉浮提示了正气不衰、正气能够抗邪于表，这才能使用纯辛温的发汗的方剂。

麻黄汤的第二个适应证：

第36条的，“太阳与阳明合病，喘而胸满（mèn）者，不可下，宜麻黄汤。”

太阳伤寒表实证，这里的阳明病，不是阳明里热，也不是阳明里实，因为里热、里实兼有表的话，仲景是不会用麻黄汤的。

是阳明的经脉被寒邪所伤的证候。

明经脉运行于头面，胸腹，也是从头到脚。经脉运行于体表，外来的风寒邪气伤阳明的经表，阳明经表受邪。

临床表现：没有一个单独的条文系统描述清楚，而是散在许多条文之中，后世的医家对它的临床表现进行了归纳、总结。

到《医宗金鉴·伤寒心法要诀》，对阳明经表证的临床表现、治法、用方，归纳了这样一个的歌决：

“葛根浮长表阳明”，说阳明经表受邪，在一般情况下用葛根汤。阳明经表受邪脉象是浮脉，而且端直以长，因为阳明经是多气多血之经，阳明经脉被邪气所伤以后，阳明经的阳气抗邪于表，使脉端直以长，“表阳明”就是阳明表证。

“缘缘面赤额头痛”，缘缘面赤就是满脸通红，这是阳明经脉中的阳气被郁的表现。因阳明经脉行于面部，“额头痛”，不像太阳经行于后头部后项后背部，所以太阳经脉受邪，是头项强痛，进一步可以发展为项背强几几，阳明经脉受邪是脑门疼。

“发热恶寒身无汗”，阳明经表证也是表证，也具备发热、恶寒、无汗这样表证的共同特点，那么发热、恶寒、无汗，如果伴有头项强痛的是太阳表证，如果伴有额头痛的，那是阳明经脉受邪，是阳明表证。

“目痛鼻干卧不宁”，阳明经脉起于鼻子的两侧，向上绕过眼睛，然后向额头部，目和鼻都是阳明经脉所过的部位，阳明经脉受邪，阳明经气被郁，就在阳明经气循行部位，眼睛、鼻子就出现了相关的症状，就是眼睛疼、脑门疼、鼻子发干、满脸通红，这都是阳明经脉循行部位的症状。“卧不宁”，《黄帝内经》有句话，叫做“胃不和则卧不安”，凡是阳明经脉、阳明胃腑气机失调的时候，都会影响睡眠。

太阳与阳明合病，这个阳明病不是里热证，不是里实证，是阳明经表受邪的证候。

太阳与阳明合病，就是太阳与阳明两经的表证同时存在，太阳和阳明两经经表，被风寒邪气所伤，兼证喘而胸满，这是肺气不利的表现，肺气宣发肃降失调的表现。

从表证的，从外感病的发病过程来看，胸肺是离太阳最近的，所以太阳伤寒就有无汗而喘，寒邪只要一闭表，就有肺的宣发肃降失调的喘证。这提示太阳表邪偏重。

 用麻黄汤来治疗，麻黄汤散在表的寒邪，以解太阳表邪为主，也可以兼解阳明经表邪气，因为这是太阳表邪为主，更何况麻黄汤有宣肺平喘的作用，可以治疗二阳合病兼有胸满而喘，这就是麻黄汤的第二个适应证。治疗太阳和阳明经表同时受邪，太阳经表邪气偏重，兼有胸满而喘的。

太阳伤寒与衄（nǜ）解：

太阳自解有这么几种情况：

一种是自汗。病程将要结束的时候，自己出一身的汗，热退了，身上不疼了，病好了。

一种情况是自衄。

头痛发烧，全身疼痛，没有汗，到了第6、7天的时候，鼻子突然一出血，随着鼻子出血，心也不烦了，头也不疼了，心里也痛快了，随后烧也退了，这就叫自衄作解。

 因为汗血同源，汗是血中津液所化，在营分的这种邪气，可以通过出汗的方式排出体外，在营分的这种邪气也可以直接通过出血的方式排出体外。只有肺窍离太阳最近，所以通过鼻衄的方式利于解除太阳的邪气。

比方说便血不能排除体表的邪气，便血是里热，太阳病的腑证、蓄血证，桃核承气汤适应证，会提到当血热初结的时候，如果有热迫血行的这种变化，血自下，下者愈，就是下面出血，热随血泄，可以出现这种情况。但是对于太阳表证来说，只能是自衄出血，自衄和自汗是一样的。

一种情况是战汗而解。

战汗是病人在汗出之前，先有寒战，原来一直发热、头疼、身疼，突然出现了寒战，这是邪气和正气相争的表现。

随着寒战之后，又出现了发热，这次的发热，是正气奋力袪邪的一种表现。

随着发热之后，就出现了汗出，汗出热退病就好了，这叫战汗作解。

小结：

太阳病自解，有三种情况。

太阳伤寒与衄解，第一种情况是，伤寒日久，可自衄而解。

第二种情况是，伤寒日久，不愈，用麻黄汤发汗，结果汗不出而出现衄解，吃了麻黄汤以后没有出汗，结果鼻子出血了，随着鼻子出血，头疼、身疼缓解了，发烧也退了，这就叫衄解。

后世的医家把这种情况，吃了麻黄汤以后没有出汗，结果鼻子出血了，叫红汗。对于这种情况，又叫以衄代汗。

第三种情况，伤寒日久，见衄，出现了鼻衄，出现了鼻子出血，但衄血点滴不畅，半天滴一滴，似有似无，很不畅快，头痛、身疼仍然存在，发烧仍然不退，这就像汗出不透，汗出不彻，不足以解除邪气一样。遇到这种情况用麻黄汤发汗。因为血分这条路走不通了，然后就改汗的这条路，这叫以汗代衄。

第四种情况，伤寒论原文没有提到，是衄血不止、高热不退。

这就不是伤寒衄解了，是寒邪入里化热、热邪内入营血、热迫血妄行的这样一种表现。

在讲“风温病”的时候，高热汗出而热不退的是风温。高热鼻衄而热不退的，是热入营血、热迫血妄行。不能再用麻黄汤，那应当用犀角地黄汤一类的，来凉血止血。

第46条：“太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。”

“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛”：这是典型的太阳伤寒表实证的临床特征。

“八九日不解”，病程已经超过7天了，超过了自然病程

“表证仍在，此当发其汗”，此当发其汗，后面“麻黄汤主之”。

“服药已微除”，吃了麻黄汤以后，表邪、表证似乎有一点轻度的解除。

“其人发烦”，这个烦又是烦热。

“目瞑”，是指的头晕目眩。这个烦热、目瞑是正气袪邪外出、正邪相争的表现。

“剧者必衄”，如果烦热，头晕进一步加重的话，就会出现衄血。这是正邪相争，正气想袪邪外出，来不及变成汗，就直接从营分、血分通过衄血的方式而排出体外。能够变成汗的就出来，正邪相争，正气上冲，正气上涌，表现了头晕，表现了烦热，没有来得及变成汗，就直接通过鼻衄的方式，把营分中的寒邪营分中的邪气排出体外。“剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也。”这就叫以衄代汗。

举例：

乡下，病人没有钱买药，拿一根竹筷子，把它削尖了，放在这鼻孔里轻轻地一弹，鼻子就出好多血，然后病人就说，心里好痛快，也不烦热了，烧也就退了。

开方子是发汗使表邪从汗而解，既然不能吃药的话，那就放血，使邪气直接通过营分、通过血分而解，这实际上是放血疗法的一种。

第47条，“太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。”

一个太阳表证，出现了脉浮紧、发热、无汗，这也是典型的太阳伤寒表实证，没有去治疗，结果自己出现了鼻衄，自衄者愈，这是第一种情况。

 第55条，“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。”

这是第三种情况，伤寒日久，不发汗，病人自己本身没有能够出现自汗作解，医生没有用过发汗的方子，或者用过发汗的方子，而病人没有出汗，邪气没有通过汗而排出体外，这个时候出现了衄血。

“不发汗，因致衄者”，既然出现了衄血，这衄血点滴不畅，虽然有出血，但是不足以排除邪气，就像那个汗出不彻，发汗要求“遍身漐漐微似有汗者益佳”，要求“凡发汗，欲令手足俱周，漐漐然令一时间许”，达到这样的要求，汗才算出透了，表邪才能解除。如果是鼻子尖见到一点汗，心口窝见到一点汗，马上把被子掀掉了，汗不再继续出了，这就叫汗出不透，就不能退热，不能解除表邪。现在见到了衄血，如果这个衄血半天滴一滴，点滴不畅，这就像汗出不透，汗出不彻，不足以解除邪气一样，表证就仍然存在，仲景没有用放血的方法，是用麻黄汤在发汗。因为出血这条路走不通，就走汗这条路，用麻黄汤发汗，这就叫做以汗代衄。

麻黄汤的使用禁忌：

“麻黄九禁”：

泛指辛温的发汗的方剂，包括麻黄汤、大青龙汤、小青龙汤，甚至包括桂枝汤、葛根汤这类的方剂，都应当适合这九禁。

第83条，“咽喉干燥者，不可发汗”。

咽喉是肺胃的门户，又是足少阴肾经所过的部位，因为足少阴肾经它的分支，“循喉咙，挟舌本”，所以，咽喉干燥的病人，常常提示了肺阴虚、胃阴虚、肾阴虚。阴虚的病人，如果单纯的用辛温发汗的方法，就容易更伤阴，因为辛温发汗的方子，像麻黄汤、大青龙汤这类的方子都是辛温燥烈、容易伤阴、容易动血的，在这里以咽喉干燥为例子，提示凡是肺、胃、肾阴虚的病人，都应当慎用纯辛温的发汗的方法。

第84条，“淋家，不可发汗，发汗必便血。”

淋家是素患淋病的人。

淋病就是小便短赤、小便淋漓不畅，也就是尿频、尿急、尿痛这样泌尿道刺激的症状，这类的疾病，中医叫淋病。

首先下焦湿热居多，久患淋病，湿热内盛，下焦阴伤。阴伤就有虚热，所以湿热、阴虚、虚热都可能存在。这种病人，用纯辛温的方剂来发汗，就容易伤阴，就容易助热。伤阴、助热，结果导致了有可能出现尿血，“汗出必便血”，便血应当是指的小便血，由于伤阴、助热，用辛温发汗的方剂以后，热迫血妄行，就有可能导致尿血的变证。所以淋家不可以单独的使用辛温发汗的方法。

第85条，“疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痓”。

“痓”，应当读zhì，但是在医学里，应当写成“痉“字，痉是指以抽搐为主要临床表现的证候，“痉”，“痓”，在写隶书的时候，这两个字形形似，是相近似的。

 “痉”是一种抽风的病，因为肌肉痉挛，角弓反张，口噤不开，四肢抽搐，古人描述这个抽风，角弓反张，卧不着席，平躺着后背不能挨着这个床。

在《金匮要略》里，专门有痉病的治疗，刚痉、柔痉，专门有痉湿暍病脉证并治这一篇，谈到了痉病的治疗。

“疮家”，是久患疮疡的病人，疮疡就是指皮肤有感染性的疾病。既然能够成疮家的话，一个是时间长，一个是这种皮肤感染性的病灶，是非常广泛的。

这种病人的身体素质一个是毒热盛，一个是营血伤，或者说是气血伤，毒热盛，气血伤。

这个疼痛，就不是由表证引起的，是由于气血被伤、肌肤失养引起的。

“疮家，虽身疼痛，不可发汗”，汗出就容易更助毒热，更伤营血。这就容易导致营血被伤，经脉失养的痉病。

这里以疮家为例，来提示毒热内盛、气血两伤的不可以用辛温发汗。

第86条，“衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴（xùn），不得眠。”

衄家，是指的平素经常有鼻衄的人，而不是指的我们刚才所说的太阳伤寒表实证，日久，自衄而解，或者用药以后，出现衄解的人。

这种人经常鼻子出血，常常有阴血不足，这里是举衄家为例提示阴血亏虚、阴血不足的禁用辛温发汗。

“汗出必额上陷，脉急紧”，额上陷，脉急紧，把额上陷解释成亡阴，亡阴失水之后，额头的皮肤弹性消失，眼眶塌陷，一个阴血虚的病人本来就阴血不足，再强用辛温发汗，额头的皮肤弹性消失，两个眼窝深陷，这是亡阴脱水、亡阴失水的一种表现。

“脉急紧”，因为阴伤，而又用了辛温的药，所以脉出现了拘急的这种表现。

“直视不能眴”，两个眼睛瞪得圆圆的，不能够转眼，不能够眨眼。

“不得眠”，就是不能够闭目。这是和“直视不能眴”，眴是眨眼睛，相同的一个症状，这是一种阴虚火旺的一种表现，阴虚火旺、虚火上扰的一种表现。

衄家，一个经常有鼻出血的病人，阴血不足，误用了辛温发汗以后，伤阴助热，亡阴失水，虚火上扰，就出现了两目直视、不能眴、不得闭目静息。

第87条，“亡血家，不可发汗，发汗则寒慄而振。”

亡血家，是指平素经常有出血病的人，月经过多，便血，尿血，或者皮下出血，甚至包括鼻衄，平素就经常患有出血疾病的人。

这种病人，不仅血虚，气也虚，阳也虚，“气随血脱”，气血阴阳都虚。

如果对这样的病人，误用了辛温发汗，“寒慄而振”，慄和振都是颤动的意思，振者，动也，是肢体的颤动；慄是内心的寒慄，是竖心旁，内心的寒慄。所以对于慢性失血、气血阴阳都虚的人，误用了辛温发汗以后，就在这里表现了以阳虚为主的症状，出现了寒战。在这里以亡血家的禁用汗法，提示血虚气衰的禁用汗法。

第88条，“汗家，重（chóng）发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。”

汗家是指平素或者自汗或者盗汗的人。

自汗也罢，盗汗也罢，一定是阳虚、气虚或者阴虚。

本来就自汗盗汗，再去用发汗的方法重发汗，就会更伤阴阳。

“恍惚心乱”，是指的心神不能自主、注意力不能集中，这是阴阳两伤、心神失养的一种特征。

举例：几个减肥的女孩子，小的大概15岁，大的是22岁，脂肪消退，肌肉消退，体重降低，确实苗条了，胳膊和腿就这么细，然后闭经，心理上也出现了障碍，胆子小，顾虑特别特别的多，注意力不能集中，学习能力下降，社会交往能力下降，精神上出现了障碍，心理上出现了障碍，出现了困惑。

因为机体的能量太少了，不仅脏腑不能充养，精神也不能充养。慢慢恢复吃饭，其中有两个现在已经恢复好了，可以开始上学了。

“恍惚心乱”，是因为阴阳气血两虚、心脏失养所造成的。

“小便已阴疼”，撒完尿以后，尿道疼痛，一般解释这是由于阴液不足、尿道涩滞的一种表现。

第89条，“病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。”

病人有寒，胃中冷，这是胃中寒、中阳不足，用辛温，发汗太多，汗出伤阳，阳气就更虚了，就有可能造成吐蛔的这种变化。

这个蚘字，是蛔虫的蛔的古体字，这个字不读yóu，读huí。

蛔虫有一个特性：喜温避寒。

蛔虫是寄生在小肠的，即使是呕吐，也不会把它吐出来。只要能够发生吐蛔，那一定是下有寒，蛔虫是喜温避寒的，感到那个生活环境，不适合它生活，蛔虫比人要敏感得多，只要有下寒，在小肠生活的那个温度发生了变化，它就会往上跑，因为上面的温度总是高的。这么一跑，蛔虫不会预测，它并不知道跑到胃里，环境变成酸性的了，并不适合它的生活。一跑到胃里必然吐出来，所以吐蛔这种症状就提示了病人下焦就是脾有寒、下部有寒，这里的胃有寒就是泛指胃肠有寒。

举例：两个小孩打架，其中一个孩子用一把三棱刮刀，给另一个孩子的左胁扎进去了，把脾脏刺穿了，把左肾刺穿了、肺刺穿了，有气胸，胃和肠子都穿了洞，送到外科手术室打开肚子，左肾切除，脾脏切除，气胸开放了引流，然后胃修补肠子修补，可是不能关肚子，因为肚子里不断在流血，不知道什么地方在出血，然后这边在不断的输血，血压一直没有。到了第二天，呼吸、心跳都还是有，血压还是升不到正常水平。

董老摸了摸脉，这孩子有小便，有一次大便。大便黑的，是出血所造成的，大便里有一条蛔虫，蛔虫是死的。董老说，我不用开方了。老前辈说不用开方了，那就说明这个人没有救了。他连一个蛔虫都养不活，他还能养活自己吗。

寄生虫在体内的异常变化，常常提示了人体内部的内环境的改变。所以这个证候出现了吐蛔，本身就是脾胃虚寒的一种表现，这种中阳不足、脾胃虚寒的，禁用辛温发汗，因为辛温发汗既伤阳又耗液，是我们应当特别注意的。

第50条，“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然?以荣气不足，血少故也。”

“脉浮紧，法当身疼痛”：脉浮紧是寒邪在表的脉象，应当出现身疼痛，宜以汗解之，没有错，应当发汗。

“假令尺中迟者”，尺脉是迟，而不是脉阴阳俱紧，脉阴阳俱浮紧的，应当是典型的单纯的太阳伤寒表实证，这才可以用麻黄汤，现在尺脉迟的，不可发汗。

“以荣气不足，血少故尔”，迟主营血不足，营气不足，血少，脉行迟滞。这条提示了营血不足的禁用汗法。

第49条，“脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解，所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。”

“脉浮而数”，脉浮主邪在表，脉数主病人有发热，这个是表证

“法当汗出而愈”，既然是表证的话，理应通过发汗的方法，表邪得到解散，这个病就可以好。

“若下之”，如果误用下法，出现了身重、心悸、脉微、尺中脉微。身重有属于邪气盛，也有属于正气虚的时候。属于邪气盛的，第6条说到，“风温为病，脉阴阳俱紧，身重，多眠睡，鼻息必鼾”，那是邪热壅滞气机、全身气机不畅，所以病人身体沉重、翻身都翻不动，那是属于邪气盛。

这里，身重没有和那些阳热证同时出现，而是和心悸、尺中脉微同时出现，所以这个身重就不是邪热壅滞气机，是而是正气虚。

“尺中脉微”，微是主阳虚的，脉微，轻轻摸的时候摸不到，重重按的时候还是摸不到，微脉搏动的幅度非常微弱，轻轻一摸的时候，感觉不到它的搏动；你往下一按，压住了，仍然摸不到他的搏动，只有在浮和沉之间仔细去琢磨，能微微的感觉一点脉的搏动，这就叫微脉。微脉主阳气虚，鼓动无力，所以在《伤寒论》中的微脉，一般是主阳气虚。这里的心悸，是由于阳气不足、心脏失养，心脏的正常功能，既需要有心阴心血的充养，也需要心阳来提供能量。

这里的脉微和心悸，两个症状提示了阳虚，因此这个身重也提示了他不是一个邪热壅滞气机的身重，而是个心阳阳气不足、能量不足，然后身体失去了轻巧的这种运动情况，因此就表现了身重、倦怠、无力、翻身都翻不动。

这样一个证候，里虚又兼有表证，就不能够直接用辛温发汗。

“当自汗出乃解”，在什么情况下这种里虚又兼有表证能达到自汗出呢？就是通过机体的适当的调养，通过机体的康复能力发挥作用，正气恢复了，如果能够袪邪外出的话，这就是须表里实，表里是指的里外的正气，这个实不是指的邪气盛，是指正气的充实，表气的充实，里气的充实，表里之气都充实了，机体发挥袪邪的能力，津液也恢复了，便自汗出而解，是指的这样的一种情况。

这里所说的不可发汗，是指阳虚的人不可以用辛温发汗，因此这属于麻黄九禁。“当自汗出乃解”，我们临床也不应当是等待观望的，而应当是及时的用扶正袪邪的方法来治疗。

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