妇科杂病脉证并治第二十二/月经病/温经汤（温经散寒，养血祛瘀）
现在请大家看第9条：
《金匮要略》“问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去，何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。”（一类）
(温经汤方：
吴茱萸三两 当归二两 芎䓖二两 芍药二两 人参二两 桂枝二两 阿胶二两 生姜二两 牡丹皮（去心）二两 半夏半升 买门冬一升（去心）
上十二味，以水一斗，煮取三升，分温三服。亦主妇人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。
笔记者摘自《金匮要略讲义》)
首先提出问题了，
“问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？”
- 问，以上这些表现怎么回事，为什么？
“师曰：此病属带下。”
- 老师回答了，此属带下病。刚才我说了，带下的含义很广的，可以说是妇科病的一种概称。
又提出问题了，
“何以故？”
- 为什么是带下呢？你怎么知道是什么原因来的？
老师回答：
“曾经半产，瘀血在少腹不去。”
“何以知之？”
- （怎么知道的呢？）
老师回答：
“其证唇口干燥，故知之，当以温经汤主之。
- 口唇干燥，正是我们在讲瘀血病证，我给大家最后综合了，瘀血病证，应该是怎样的一个病因病机，包括治法方药，已给大家归纳，所以这地方不说了。 （详见：《金匮要略方论》学习笔记290，瘀血病小结）
这是以一种递进的、自注的方式，回答了，为什么妇女在年五十左右的情况下，出现了“病下利数十日不止，......”。
（【校勘】“下利”程氏与《金鉴》俱谓当是“下血”。笔记者摘自《金匮要略讲义》）
请大家注意,为什么要说是下利？
因为“七七天癸竭”，和经血没关系了，所以他说下利（血），下利数十日的病情，当然不是就是几十天的问题，经过了一段时间不止。
然后有病情，什么情况呢？
“暮即发热”，“手掌烦热”- 大家想，这是个什么证？
之后有
“少腹里急，腹满，唇口干燥”- 这个我们需要和第十七篇的下利证，要和十六篇的瘀血证联系起来，考虑他说了些什么呀。
我们现在要讲这个下利的问题，根据“暮即发热”和“手掌烦热”，
& 一类注家说，应该是指阴虚内热，因为它到傍晚，热就起来了，阴虚发热，夜热早凉的特点具备。
那么再根据它什么呢？
就比方说，和下利也没看出什么关系，而且他（仲景）自注了，是有瘀血在少腹不去。
& 所以，有的注家认为：
第一，“病下利”不合理，假设说应该属于天癸竭的年龄了，结果现在又见下血，是一个不正常的现象，是瘀血在少腹不去所造成的。
因此应把下利应该改成什么呢？（改成下血），是在讲妇女下血病，而且已经在“年五十”的情况，这是要改“下血”的道理，因为他（仲景）自注已经回答了，这样的一个病因。
第二，就是说既然是瘀血了，我们讲瘀血证如果日久的话，最易化热。所以，这种“薄暮即发，手掌烦热”，特别是手足心热，也可以考虑瘀血化热。
所以，一类专家或者注家同意，这是针对瘀血不去，伴发的瘀血化热的脉证。
& 再一类的注家，同意两者兼有。
就比方说，我们讲的女劳疸，那不就是阴虚发热，而且又兼有瘀血嘛。
所以，我也同意第三者意见，就是，
* 瘀血化热肯定有，
* 但是日久它也会有阴虚的症状相兼。
所以不要绝对，这样的认识有利于你辨证用药，不会因为她的病情，通过咱们的药物治疗，有时候阴虚解决了，还有瘀血发热的情况，或者瘀血需要一段时间才能解决，你不要动摇，还是瘀血去，这些症状才能消除。
这一些其它的问题，等于再次让我们明确，瘀血的脉证里，
第一，唇痿舌青，应该讲不只是唇口干燥，因为瘀血应该是口燥但欲漱水不欲咽，唇口干燥，舌青的话，没化热，就是但欲漱水不欲咽，或者唇青口燥，舌尖，舌边有瘀血表现。重的话，化热就兼有这样的症。
现在我要说，温经汤是怎么组成的，刚才我提示了，有几个方合成的问题，现在我想，为了帮助大家理解。
第一，温经汤的命名，是源于《素问·离合真邪论》，它讲妇女的月经，和天地气候的变化有关。
有的女孩子为什么一换环境，或者一离家外出，她月经也有变化呢？那是自然生理现象，它（月经）随着你所居住的环境改变，它有改变，那是生理现象，不是病理状态。
现在，我要说，和天地之间变化相关的内容，我就引证和温经汤有关的，一共是四句，“
天地温和，则经水安静，
天寒地冻，则经水凝涩”，
所以，这是冲任虚寒引起的血瘀，出现了闭经，不孕，甚至于下血，本篇后面都有说的，他认为，冲任两脉得保证它流通，就得解冻，得温和，所以，将本方起名叫温经汤了。
为了帮助大家理解，温经汤的方歌自己编的，
“温经汤用归芎芍”，
因为我反复几次告诉大家，归、芎、芍，在四物汤里面没有地黄的时候，它（方中）为什么单用归芎芍，《金匮》中多少个方了？从奔豚汤开始，我就给大家讲，“归芎芍齐调肝血”的问题，女子以肝为主，以血为主，所以，“温经汤用归芎芍”。
“党参吴萸与阿胶”，
这都是补气补血，从温中上说都有好处，特别是对肝，吴茱萸必用，你别考虑，这个药热吧，那怎么办呢？人家有佐制的，有丹皮，有麦冬，所以，这原方一定记住，党参、吴萸与阿胶，又和我刚才说的理论吻合。
“丹皮、麦冬配桂枝”，
丹皮、麦冬是凉的，桂枝是温热的，所以，这么寒热错杂的时候，你寒温并用，这方也能体现，“丹皮麦冬配桂枝。
“半夏生姜炙甘草”。
再念一遍，“
温经汤用归芎芍，
党参吴萸与阿胶，
丹皮麦冬配桂枝，
半夏生姜炙甘草”.
可以说，这个方是妇科调经的祖方，我们把它写成，尽管也属于冲任虚寒，要体现温经的作用，功效叫做什么呢？温经散寒，养血祛瘀。
关于药物之间的配伍，五版《讲义》上写得很清楚，
（【释义】温经汤用
吴茱萸、生姜、桂枝，温经散寒暖血，
阿胶、川芎、当归、芍药、丹皮，养血和营行瘀，
麦冬、半夏，润燥降逆，
甘草、人参，补益中气，
诸药合用，具有温补冲妊，养血行瘀，扶正驱邪的左右。
本方亦可主治妇人少腹寒，久不受孕，或月经不调等症。 笔记者摘自《金匮要略讲义》）
我同意，你们自己看，我把方歌和它的功效告诉大家，我说它是妇科调经的祖方。
那么，在妇科病的主治上，
第一，必须符合这个病机，即冲任虚寒，兼有胞宫瘀阻的崩漏，痛经，月经不调。
第二，冲任虚寒，兼有胞宫瘀阻所致的不孕症，以及孕后的胎动不安，温经汤是可以用的，都得符合冲任虚寒，兼有瘀血，这是胞宫瘀阻以后，不孕症，孕后的胎动不安。
第三，冲任虚寒所造成的带下，腹痛。
第四，产后虚寒腹痛，或者阳虚发热。
原来我讲阳虚发热，强调的是小建中汤，补中益气汤，后来，我那天又讲了个竹皮大丸，脾胃气阴两虚的发热，现在，我认为温经汤也有这个作用，不管是虚热，还是刚才说的瘀血发热，还有血虚发热，阳虚发热，只要它不是外感发热，都可以用这个方，它就有这作用。
第五，还有就是，比方说对于治疗不孕症，我昨天给大家介绍了五子衍宗丸，八子种子方，今天我要说的就是气滞血瘀的话，温经汤是不可忽视的一个方子。
一会我再说“方后注”，张仲景就告诉你了，它也治不孕症。
& 如果气滞血瘀的话，本方加川楝子，加穿山甲，包括通草，或者路路通这类的药也行，觉得化瘀作用不够，可以用丹参，这是对于气滞血瘀型。
& 如果是兼有脾肾阳虚的，就加菟丝子，韮菜籽，所以，对阳痿的病人，精子如果数量少、质量差的，韮菜籽有壮肾阳的作用，这就得上农贸市场去买了，药店不提供韮菜籽。
鹿角片、紫河车粉，现在我看临床上，紫河车粉或者干脆就用胎盘，干燥的也好，新鲜的胎盘更好。
& 肝肾亏虚的，熟地、鸡血藤、制首乌、枸杞子、巴戟，这都是很好用的，可在这个方里面加进来。
& 兼有痰湿阻滞的，用苍术、白芥子、川牛膝、黄柏。
对不孕症的诊治，当然也应该结合西医检查，搞清到底差在哪。
如果在女方的责任上，一定要搞清楚是哪一个路段，发生了障碍，是卵巢功能的问题，还是输卵管的堵塞，炎症，还是有什么包块，或实质性的东西，再就是子宫性不孕，子宫本身的问题。
关于子宫发育不良，有的说子宫体小，影响到受孕，我认为可以用本方加泽兰，在调经的问题上解决以后，应该用八珍汤，或者是受胎丸这一类，有利于子宫的情况改善，所以用中药促进她怀孕。
再请大家看，张仲景原文的“方后注”怎么说的，
第一，我就讲了主治的病证，一定是冲任虚寒兼有瘀血。
第二，他说的，“亦主妇人少腹寒，久不受胎”，所以，冲任虚寒，月经不调，直接影响到受孕。
第三，“兼取崩中去血”，崩漏，属于冲任虚寒的崩漏，温经汤也可以用的。
第四，“或月水来过多”，瘀血，这个月水过多，它和血虚、血热的，那个证要严格区别，就是血色深，有瘀血。所以，你硬让血止，止不住的时候，请你考虑是否有瘀血。
活血化瘀药，我原来提供给大家参考，茜草少用，5克，有的时候可以，或者用汉三七，本身化瘀止血，现在，这个方子也有这样的作用。
第五，“及至期不来”，月经到时候不来，那叫瘀血闭经，或者月经后期，一定得属于瘀血，而且是冲任虚所致，这个方子才这样用。
我觉得，这个方子对于他提到的，“年五十”的情况，的确就是属于更年期阶段，我倒不一定非得50岁以上，42岁，有的人就已经进入了更年期，其卵巢功能下降到一定水平的时候，你就不要拘泥非得是“七七天癸竭”，现在我不说嘛，还有55周岁天癸还没竭的呢，所以，一定要根据临床实际表现，来确定，我要说这个意思是什么呢? 就是一定得落脚点在虚寒上，冲任虚寒兼有瘀血，血因寒而瘀，而凝。
年轻一代的，由于她很多的因素，造成她经水不来，或者是经水淋漓，这都要具体问题具体分析，有的就是确实偏于热或者偏于湿热，所以，那就不能用温经汤作基础方了，刚才比方我提到的丹栀消遥散，丹岑逍遥散，就是用那个方你再进行加减。
这个方（温经汤）如果说在年龄段上，我说就是更年期左右的患者，最适合，一定是冲任虚寒。
还要引起注意的！
尤其是老百姓都知道，该绝经了，或者是绝经一段时间以后，又突然下血，要进行分析，有的说“倒开花”，实际上包括宫颈癌，或者子宫癌的问题，因为有一些崩漏治来治去，你如果不结合西医的检查跟上来，有的时候，就是子宫内膜癌的早期，没被及早发现，等发展到了宫癌就危险了，本来咱们对女性生殖系统的腺癌，现在基本说治愈率 90％左右，或者以上，如果失掉了早期诊断，早期治疗的机会，反而造成了严重后果。
还有一类，
我觉得就是属于年轻女子的崩漏，或者腹痛（痛经）
，尤其是未婚女子，出现的腹痛非常严重，如果就是按带下，或者按照一般的行经腹痛，痛经来对待，有的时候，也会误人的，就是好多未婚的女子，
第一，她羞于检查，
第二，她不愿意看月经病。
有的突然来就诊的时候，发现已经是子宫癌的晚期了，所以，最早应该使用肛诊，通过肛诊给她排除一下器质性的病变，或者搞一些涂片是很重要的。
关于崩漏的这部分内容，关于腹痛的部分内容，它所包含的疾病非常复杂，我说温经汤临床有效，但是，我要请大家注意，排除相关的器质性病变，一定得是这样的病因病机才可以。
还有，我觉得温经汤对于男子，对于男子的不育症，精室的虚寒，精少，精子的活动率差，包括男子的睾丸肿痛，特别是冷痛，不是热证的那种，冷痛以及疝气，温经汤，也是通过它温经散寒，养血祛瘀的作用取效，这个方子值得考虑。
象我刚才讲的那个病人（见《金匮要略方论》学习笔记368）是特殊的，我自己遇到的，咱们再慢慢摸索，这是人家资料里面记载的，男女的不育，不孕，只要属于虚寒兼瘀血的即有效。
联系客服
