肩部撞击时，肩胛骨在做什么（Part II）？

Sian 枫叶之国话康复 ID fyzghkf123

这是肩部撞击系列的第2期，第一期我们讨论了肩部撞击的当前定义并提供了评估流程。你可能已经意识到对肩部评估是非常复杂的，你不能仅仅依靠撞击测试来诊断。这就是为什么我们提出诊断流程，这有助于治疗师找出肩部疼痛的真正原因。肩胛骨在很多肩部疾病中都扮演重要角色，这是本期要讨论的重点。就让我们先从肩胛骨正常生物力学机制开始，然后聚焦于肩胛骨评估的细节。第一期请参阅既往文章《肩部撞击时，肩胛骨在做什么（Part I）？》

什么是肩胛骨正常运动？

肩胛骨有8大主要运动：上抬(elevation)，下压(depression)，上旋(upward rotation)，下旋(downward rotation)，前倾(anterior tilt)，后倾(posterior tilt)，前伸(protraction)，后拉（retraction）。

在以不同参考标准时，肩胛骨的运动可有如下不同名称。

以胸廓（Thorax）为参考标准分为(图1)：

前伸(protraction)，后拉（retraction）, 上抬(elevation)，下压(depression)，   后旋（posterior rotation），前旋（anterior rotation）。

图1

以锁骨（Clavicle）为参考标准分为（图2）：

上旋(upward rotation)，下旋(downward rotation)，前倾(anterior tilt)，后倾(posterior tilt)，内旋（internal rotation），外旋（external rotation）。

图2

在手臂上抬的整个过程中往往伴上旋，后倾以及肩部内旋或外旋，其中内旋或外旋视手臂运动方向而定。例如肩关节前屈时，就偏向于内旋，而肩关节外展时，就偏向于外旋(Ludewig & Braman, 2011)。

几乎在肩部所有平面的活动过程中（除了后伸），锁骨都会后旋约30°，后拉约15°以及上抬约10°。之所以出现锁骨的复合动作就是因为它将肩锁和肩峰两个关节充分调动以调整肩胛骨的最终位置。

需要明白的是锁骨活动范围（或度数）是基于理想状态下的肩胛骨位置而算出的。因此，如果患者一开始就存在肩胛骨休息位异常，那么这些活动范围就会有相应的变动。

我们要观察的主要动作是肩胛骨上旋，该动作是决定手臂能够完全上抬的关键所在。因此，许多评估肩胛骨运动学的文献都主要关注引起肩胛骨上旋的肌肉，例如上斜方肌，下斜方肌以及前锯肌。

一项在美国进行的研究比较了肩部撞击疼痛患者和无痛患者在反复无负载或带负载的肩部上抬运动中的肌肉激活模式和关节运动学表现。结果表明疼痛受试者在两种状态下（有负载和无负载），手臂上抬时均出现上斜方肌激活增强，而在手臂落下时均出现前锯肌的早期失活。这意味着当人们对肩胛骨上旋进行再训时，为了让动作更为精确，你可能需要关注在手臂上抬和下落两个过程中的肌肉激活顺序以及激活模式(Phadke & Ludewig, 2013).。

正如上述所说，有许多动作和肌肉在控制着肩胛骨和肩部复合体。我们不能简单地认为肩胛骨就是这8个各自独立的动作，而应该考虑到同时发生的3轴方向上的旋转以及平移(Kibler, et al, 2002)。

什么是肩胛骨休息位？

从前方和侧方观察休息时和运动中的肩胛骨非常重要。观察肩胛骨休息位，最好是患者双臂自然地垂于双侧。正常肩胛骨位置如下所示：

• 上旋10°，内旋40°和前倾10°（Struyf, et al.,2015）

• 肩胛冈位于T3,T4水平

• 肩胛下角位于T7,T8,T9甚至T10水平

• 肩胛内缘和胸椎中线平行

• 主利肩胛骨（dominant）比非主利肩胛骨的位置更靠近外侧，相比之下，脊柱到肩胛内侧缘或外侧缘的距离，主利肩胛骨更往外约6cm（Struyf, et al., 2014）

为评估肩部完整活动度下的运动质量，可采用双手下垂自然位，双手置于髋关节处以及双臂90°外展等体位来决定肩胛骨的静态位置（Struyf, et al., 2014）。

肩部外展时，肩胛骨位置是如何变化的？

• 在0-180的外展过程中，肩胛骨上旋50-60°且下移约3-4cm

• 当外展超过90°之后，肩胛骨后倾30°及外旋25°。

• 肩胛下角上抬约3cm和外移约8cm

• 肩胛冈内侧部分下移约3cm，外移约1.5cm

• 肩峰上抬约4cm,内移约3cm

• 盂肱关节和肩胛骨的活动比例为2：1，就是大家熟知的肩肱节律(McClure 2001; Bourne 2007; Watson, Pizzeria & Balster., 2010)。

如何评估肩胛骨？

看了上面这些问题，你可能注意许多肌肉和动作都参与到到整个肩胛骨功能和肩肱节律中。那就产生一个问题，我们还能对单独的肌肉进行评估吗？最近几年，很多治疗师都已经放弃肩胛骨运动的单个肌肉评估，因为研究显示在每个动作中，没有一块肌肉能被单独出来，因此整体评估可能更加实用。

当前对肩胛骨评估的金标准，包括临床观察，肩胛骨协助测试（见第一期）和肩胛骨后拉测试（见第一期），也无单块肌肉的手动测试（Kibler, etal, 2014）。不过，我们倒是要讨论一下金标准中所说的临床观察是什么意思？

1.肉眼观察休息位肩胛骨位置以及双手叉腰和外展90°时的肩胛骨静态位置（图3）。

图3

2.四点触诊决定休息位肩胛骨位置(图4)。

1)肩胛下角

2)肩胛冈基底部

3)肩峰后侧缘

4)肩锁关节前侧缘

图4

3.观察上斜方肌，肩胛上窝（冈上肌），肩胛下窝（冈下肌），肩胛提肌，菱形肌，中斜方肌，下斜方肌，肩袖后肌群，前锯肌等各肌肉的体积大小。

4.肩胛骨高度，肱骨头位置以及检查凹陷征（sulcus sign）

5.观察患者主动ROM过程中，在功能性前屈，外展时影响肩肱节律的因素。

1）疼痛什么时候开始？

2）主动ROM和被动ROM时的比较，从左肩到右肩的比较

3）肌肉如何影响每个动作的活动范围，特别是疼痛发生的体位时。

4）当你手动进行肩胛骨位置调整时，发生了什么？

5）进行肩胛骨协助测试和肩胛骨后拉测试（Kibler, 2006）

什么是肩胛骨运动障碍（dyskinesis）?

肩胛骨运动障碍是一个物理治疗师进行交流的通用术语，是一种统称。它描述的是肩胛骨休息位和运动时的变化情况，然而它并不能区分不同肩胛骨位置和运动类型(Kibler, et al., 2002)。

目前的金标准仍是肉眼观察，然而，在之前很少有关于治疗师观察和如何定义和解释他们观察的共识存在(Kibler, et al., 2002)。为了加强评估的可靠性以及为治疗提供更加明确的方向，应该考虑进一步定义所观察到的主要运动模式(Kibler, et al., 2002)。Kibler和他的同事进行了一项研究帮我们了解肩胛骨运动障碍的更主要模式是什么。

我们如何解释所观察到的？

肩胛骨评估的第一步是观察休息位肩胛骨位置，第二步通过主动运动来观察肩胛骨，并决定：

是否存在肩胛骨运动障碍？

是哪一种肩胛骨运动障碍？

类型1：休息位肩胛骨内下缘突出，手臂运动时肩胛下角后侧倾斜，肩峰过胸廓顶部往前侧倾斜。

类型2：休息位整个肩胛内侧缘突出，手臂运动时肩胛骨从脊柱处抬起而背侧倾斜。

类型3：休息位肩胛骨内上缘突出，肩胛骨前侧移位，手臂活动时肩部耸起但无翼状肩。

类型4：双侧肩胛骨左右运动对称，在上抬过程中有节律地对称运动。

这些都如何与肩部撞击联系在一起的？

最常见的造成肩部撞击的肩胛骨原因：

• 后倾减弱

• 上旋减弱

• 内旋增加

• 上抬增加

• 前锯肌活动减弱

• 上斜方肌活动增强(Kibler, et al., 2002, p. 554; Ludewig & Reynolds, 2009; Ludewig & Braman, 2011; Phadke & Ludewig, 2013).

这些肩胛骨活动的异常都可能导致肩袖肌群的肌腱和周围结构更加靠近。另外，肩部撞击患者中更易发生肱骨头的上移和前移，这将导致肩峰下空隙的减少(Ludewig & Braman, 2011).

• 前伸加大造成前部和下部盂肱韧带的张力。

• 肩胛骨运动改变增加了对肩袖肌群活动的需求并降低了肩袖肌群的最大肌力。

• 有肩部撞击征的患者其肩胛骨往往后倾消失。

这或许说明这些改变是因为疼痛抑制，结构缺陷，例如肌腱撕裂，软组织紧张，胸椎姿势，肌肉疲劳和运动控制改变。这种运动控制的变化改变着肩胛骨的运动链，这在肩部综合体的体位控制中扮演这至关重要的作用。

肩胛骨运动障碍不仅发生在肩部撞击时而且也发生在肩部不稳定，肩袖肌群疾病以及其它疾病中。因此，下面的这些临床要点涵盖肩胛骨评估和康复等方面。肩胛骨运动障碍并非诊断而是识别肩部正常功能受损的一个标签。

临床要点

肉眼观察不仅是观察肩胛骨而且还包括胸椎后凸和肩部下垂。记住在肩部下降中更能发现异常，因为在肌肉离心运动时，所需求的肩部结构更多。虽然拍摄视频有助于记录运动过程，但通常只捕捉了某一个方向（例如后部）的运动。从不同的视角，不同的位置去展现肩部运动或许会更有帮助。

对于那些比较强壮的患者，让他们手拿一小块重物或许更能准确地观察在负载下的运动控制。并且记住你看到的可能是几种类型的混合，一种类型只在肩部上抬时看到，而另一种则在肩部下落时看到。

最后，我想要说得是，当你进行肩胛骨评估时，请务必考虑以下几件事：

1.肩胛骨运动障碍并非某一单个病变的特异性描述，而是多个病理表现共同存在的结果。用于临床非常有用，但并非疾病的特异性诊断。

2.肩胛骨运动障碍经常是因为肌肉失衡或者激活模式异常所致。

3.肩胛骨运动障碍也可能是因为疼痛抑制所致，是一种独立于诊断之外的必要性适应。

4.运用上述4型分类法的好处是能够快速，无需借助设备，非创伤性的进行评估，而且能帮助治疗师能够使用通用语言来表述他们观察到的异常运动。

5.不管疼痛和肩胛骨运动障碍的因果关系如何，异常的肩胛骨运动有损最佳肩关节功能，因此，我们需关注任何肩关节疼痛甚至颈部疼痛的治疗。

6.肩胛骨运动障碍可导致：

1） 能量传递的变化，力的产生和动力学链平衡的变化。

2） 肩峰下间隙大小的变化。

3）根据肱骨头支点（相对于关节窝的位置）的改变。

4）颈椎上的压力或剪切力的变化。

5）肩袖肌群最大肌力下降。

当我们试图了解肩胛骨运动障碍为什么发生时，我们不仅需要考虑肌力问肌肉激活模式问题，而且需要考虑软组织结构在柔韧性上的问题（Cools,et al, 2014）。因为在下一期我们将会讲述肩胛骨康复方案，看看一些著名的物理治疗师如Lyn Watson和Anne Cools如何开出他们自己的运动处方的。