肱骨远端C型骨折鹰嘴不截骨--卢冰教授

主讲人：卢冰

四川省人民医院

中国骨科菁英会创伤专业执委

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导 读

本文中，卢冰教授为我们讲解了肱骨远端C型骨折鹰嘴不截骨，主要包括其解剖特点、活动范围、临床操作中的体位、显露、入路、及顺序方面进行了细致的讲解。

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概述

肱骨远端骨折占全身骨折的2%，占肱骨骨折的33%，中关节活动度将会減少50%，整个上肢功能将减少80%。

治疗目标：稳定，有力，无痛，活动范图良好的肘关节。解剖复位，坚强固定，早期锻炼。

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解剖特点

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活动范围

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术中要点

一、临床评估

1. 骨折、软组织评估

2. 神经、血管情况评估

3. 警惕肿胀

二、影像学检查

1. X线：

2.CT（手术预判关键）

显示骨折细节，了解骨折块大小和移位程度，建议常规行CT扫描

目的：恢复稳定、有力、无痛的活动范围良好的肘关节

三、手术体位：侧卧位

四、入路与显露：

1.  手术入路

• 后侧入路：肱三头肌旁入路、经三头肌入路、三头肌肌瓣入路

• pedicle：翻肱三头肌入路，尺骨鹰嘴截骨入路

2.  不同入路显露关节面程度

• 肱三头肌旁入路：26%

• 经三头肌入路：26%左右

• 三头肌肌瓣入路：37%

• 翻肱三头肌入路：46%

• 尺骨鹰嘴截骨入路：52%（可带来良好的视野，但患者康复时间会延迟）

3.  如何选择入路

• 骨折类型

• 术者的经验

五、优化肱骨远端的稳定性原则

1.  远端骨折块固定最大化

2.  所有远端固定应与骨干相连

六、技术目标（8项）

关于螺钉：

1.  每个螺钉都应当穿经钢板

2.  每个螺钉都应该咬合对侧骨块，这个骨块同样被钢板固定

3.  远端应有够数量的螺钉

4.  没有螺钉应尽可能的长

5.  每个螺钉应尽可能多地咬合关节部分的骨折

6.  螺钉应通过交叉，形成锁定结枃，从而将柱联系在一起

关于钢板：

1.  钢板应该置于髁上水平以利于双柱体的加压

2.  钢板应足够坚硬以免在髁上骨折愈合之前出现断裂或弯曲

七、钢板的选择：垂直钢板；平行钢板

• 临床上没有明显差异

• 对于冠状面骨折垂直钢板摆放有优势

• 对于极远骨折钢板平行摆放有优势

八、肱骨远端骨折常见的复位顺序

1. C-A-解剖复位（先复位髁间骨折为髁上骨折再进行复位固定）

2. C-B-解剖复位（完全关节内骨折变为部分骨折再进行复位固定）

3. 鹰嘴不截骨，C-B-解剖复位更好

 C-A-解剖复位顺序

C-B-解剖复位顺序

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病例介绍

女性，54岁，行走摔倒导致髁间粉碎骨折：

三维重建及二维重建可见患者粉碎程度很高，为C3型肱骨髁间髁上骨折：

侧卧位入路：

打开后找到尺神经，再把肱三头肌肌腱进行分离：

翻转肱三头肌肌腱，通过术前判断内侧柱相对完整，首先进行内侧柱复位，复位后用克氏针进行固定：

 

固定好之后，进行髁间骨折块的清理：

这些骨折块利用鹰嘴作为模板，屈曲牵拉鹰嘴，用1.0克氏针钉回关节面：

克氏针剪短留在体内，内侧复位结束后，在进行外侧柱复位。术中临时透视可见整个髁间效果满意：

最后，进行钢板的固定（术中透视）：

术后影像可见术后关节面得到很好的恢复，平整度和完整性得到了保护：

术后6个月及术后9个月复查：

小 结

侧卧位体位，可满足术中极度屈肘的需求，上肢根部使用止血带可让整个手术视野更清楚。对于比较粉碎的骨折块，可以使用1.0克氏针。术中通过极度屈肘牵拉鹰嘴，可以获得较好的视野，观察复位髁间关节面，使用1.0克氏针固定骨块可以留于骨内，较螺钉更为方便安全。如果术中髁间关节面复位困难，可行尺骨鹰嘴截骨，截骨要采用严格的技术，术后良好固定，以避免鹰嘴截骨造成的并发症。