正安聚友礼 潘毅老师授课实录4

第四讲 悟道，带你拨开云雾见青天



今天我与大家分享的主要是从中医“肺主行水”这个功能来进一步体会如何以道会医，我们首先看看肺主行水的定义，肺主行水指的是肺的宣发和肃降对体内水液的输布运行和排泄起着疏通和调节的作用。这个功能如果我们以解剖的观念来看，实在是难解，甚至不通。因为结构上的那个肺与水液代谢的关联度并不太大，但如果我们明白，中医秉承的是推天理以明医事的观念，有了这个视野，你就会觉得中医肺主行水观念的产生与确证实在是自然而然的事情。那么问题就来了，这个功能是怎样推导出来的？首先中医是以天地为模，这方面我们在前三讲已经有所领略，这一讲我们首重说，除了模型，中医对人体的认识其实还有一个以天地之大象为参照的方式。那么肺主行水这个功能所参的天地的大象又是什么呢？前面我们提到一个阴阳交感的理念，阴阳要交感，最简单的方式就是位置在下面的它要动，就应该是向上走，而位置在上面的，它要动，就应该以下行为主，这样阴阳之间才能有接触和交流回到天地之大象上。天地交感的最基本模式是什么呢？其实两句话就可以表达了，这就是中医书里面经常提到的“地气上为云，天气下为雨。”好，我们先看看肺在主行水方面是怎样运作的：首先水饮入胃，胃主通降，降到小肠，小肠分清别浊，浊的下走大肠，然后大肠吸收剩余水分形成粪便排出体外，清的部分是到了脾，我们知道脾主运化，这个运化除了运化水谷精微，也包括运化津液，脾是怎么运的呢？一方面它是把津液自己运输到全身，另外一方面就是把水谷精微跟水液上升运到肺，这就是《黄帝内经》里面所说的脾气散精，上归于肺。我们知道脾属土，象大地，所以脾这个把津液上输到肺的过程就是典型的“地气上为云”，而肺接受脾运来的津液后，它是兵分两路，其中的宣发是将津液向上向外布散，供上部跟外部利用；而肃降是将津液向下向内通降，刚才是宣发，现在是肃降，你说哪个是主方向？应该说肃降是主方向，为什么？五脏六腑都在肺下面，所以肺这一肃降，津液就从上往下，供五脏六腑利用，脏腑利用后的水再输送到肾，在肾的作用下，再进一步经过肾跟膀胱的气化功能，将水液的剩余部分变成尿液排出体外，这个肺的肃降过程就是典型的“天气下为雨”，那么这样人体所有的脏腑器官，四肢百骸、肌腠皮毛都能得到云行雨施的润泽。由于肺的位置最高，又参与了调节体内水液代谢，所以中医有句话叫作“肺为水之上源”。在这里，上源这两个字似乎是一个功能与脏腑位置相结合的结论。但深层次的背景其实还有一个肺主五行，肺与八卦相配的问题，肺五行属金，假如放到太极图，那么就在西边，假如用后天八卦来给它配，配的是乾卦与兑卦，那个兑卦的兑就是喜悦的悦字去掉那个竖心旁。限于时间，这两个卦的卦形怎么来的？我这里暂时不讲，我要留下时间来讲更加实用的内容。后天八卦中乾卦兑卦这两个卦，五行都属金，兑卦处在西边，而乾卦处在西北方，他们的五行与肺的五行是一致的，其中，乾卦代表天，五脏之中肺的位置最高，所以肺也可以说是五脏之天，唐容川就说过：“肺为乾金，象天之体，肾为水，肺为天，金水相生，天水循环。“在这样一个天水循环之中，乾天云行雨施，而实施着“天气下为雨”的过程。

别忘了刚才我们讲过，肺还与兑卦相配，兑的本意为泽，泽就是湖泊，假如我们把八卦按方位来排列，兑的方位在后天八卦中的西边。假如以中国为太极，兑卦所管的范围就在西属四十五度区域内，包含了青藏高原的一部分。你说这里为什么提到青藏高原呢？我们都知道，高原中有一个叫江河源区，这个江河源区干嘛的？它正是长江黄河的发源地，而西水东流，也正是我国主要河流的主流向，可能有的人想到了，你是不是把肺主行水跟中国的地理位置挂上钩了？假如是，可能会有人说这也太扯了吧！这能牵强的过去吗？其实不是我牵强，古人构造一个脏腑理论，本身他的思维就是参照天地的。《黄帝内经.经水第十二篇》就有人体十二经与中国大陆十二条河流相配的说法，张景岳对它的注解就是“手太阴外合于河水，内属于肺”的解释。张景岳的说法是这里面讲的河水就是黄河之水，而我们也知道长江、黄河的水都是大冰川融化而成的，我们考虑一下冰川五行属什么？可能很多人不假思索觉得冰川是水，说应该五行属水，但是你别忘了，它的内涵是水，但是它凝成了冰，凝成了冰就质地坚，就具有金的特征了，冰化为水，那么按照五行相生规律，其实是金生水。这里其实还有一个提示的现象，凡江河之源一定起于高原，这样才能水往低处流，一写千里，滋润万物。所以地球的水就有两个来源，一个是天下的雨，一个是高原水。前面的三讲里面我们经常提到一个概念叫“人法地”，地面的水既然有上源，那么人也应该一样，一就是天，二就是高，肺的位置最高，为五脏之天，所以人体的水的上源就非它莫属了，这里下一个问题来了，等于说这个观念的实用性到底怎么样？假如不顾临床实际，仅仅是为了迎合意象而强造功能那就毫无意义，可以这样说，肺为水之上源不仅合于乾天与兑泽的意象，也确实具有临床指导意义。我们用病理来反证生理：肺假如失去宣发肃降功能，肯定会影响它的行水作用而产生水、湿、痰、饮这样一些水液代谢障碍的病理产物，那么痰饮在肺这样一些病变，通过宣降肺气来治疗是个常法，大家都熟悉。而湿的治疗一般从脾居多，但肺也不是毫无用武之地，宣降肺气可以促进气机流动，气行则水行，三焦水道一通利，使湿邪可以从小便而去，比如在第二讲里面我提到了一个三仁汤，温病大家吴鞠通自己解释自己的方是这样讲的：“以三仁汤清开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿也化也。”另外，一些水肿病从肺论治更显得“肺为水之上源”的临床意义，水肿在临床上首先要辨阳水与阴水以明虚实，而阳水之中的病机假如属于外邪犯肺，那么宣肺发汗利水法就很常用，它的道理是这样：通过宣肺发汗，可以使水从汗孔而出，但假如水仅仅是从汗孔而出，那么排水有限，未足为奇，这个方法奇就奇在虽然没有刻意去利水，但小便也自然会增多，可能我们会很好奇，这是为什么呢？因为汗孔通腠理，腠理通三焦，而三焦的作用则是通行气跟水液，所以汗孔又叫“气门”，为什么又叫气门呢？因为它是体内外气出入的门户，那么我们可以这样想的，我们直接发汗，气门就打开，气门一打开，体内外之气就可以交流潜通，三焦之气那么就畅通流行，气通则水行，那么自然就通调水道下输膀胱，小便自利。这个方法又经常被称为“提壶揭盖”，这实际上是生活现象对医学的启示，我们或者注意过，一般茶壶的壶盖上有个小气孔，如果小孔被塞住了，盛满水的茶壶就倒不出水，所以如果想把水顺利倒出，就必须把壶盖揭开，或者让小气孔开通，有了内外气的对流才能水流如注。发汗，就好象提壶揭盖，肺气一宣发那么就太极运转，太极一转则气就肃降，三焦气畅，那么水道就通调。所以我们看到中医的悟并不是天马行空、突发奇想，而是每每合于常理。

水在人体的上部用汗法，是水邪从表而散，也可以说是兵法的“善战者，因其势而利导之”的兵家法象。假如用时髦的语言表达，也可以说这符合经济学原则，水在上部就从上部而去。那么这种启上通下之法，不单是用在水肿的治疗，而且临证癃闭、便秘，甚至需要上下之邪同解的，都可以随证而用，也就是《黄帝内经》里面所讲的，“病在下，取之上”，可能我们进一步还有一种问，我们能不能进一步推导，启上通下固然可以用，那么可不可以反推：通下以启上？我们这样看，我们在生活中经常有这样一种感觉，小便的时候当尿一出窍，身上的毛孔往往一松，而打一个寒颤，我们一般叫做尿颤，这就是俗话里面讲的“一窍通则百窍通”。按照这个原理，五苓散中的桂枝你可以说它是通阳化气而助白术、茯苓、泽泻、猪苓利水，而反过来我们也可以这样说，利水的四个药何尝不是可以通过通下来帮助桂枝发表。所以这里的要义是：人体的表里上下内外是通达的，发汗可以使表和而里通，不利小便而小便自利，而利小便可以使里通而表和，不发表而汗自出，这就深合兵法里面的“明修栈道暗度陈仓”的意思，聚友们（简静注：本文原发于正安聚友礼的微电台，聚友把正安聚友会成员）可能感兴趣的是，启上通下法或通下以启上常用些什么方药呢？《医学衷中参西录》里面就讲到：“凡利小便之药，其中空者多兼能发汗，木通、萹蓄之类是也；发汗之药，其中空者，多兼能利小便，麻黄、柴胡之类是也。”也就是说上下之窍可以相互贯通着来用。《本草纲目》里面也有说“滑石利窍，不独小便也，上能利毛腠之窍。”为什么？别忘了，滑石的特征是滑。其实启上通下法或是通下以启上不单单是用在水液代谢障碍，还可以外延到其他病的治疗。比如补中益气汤治气虚便秘，它的道理你既可以说是“欲降先升”，使气机运转，也可以说是提壶提盖，为什么呢？因为补中益气汤中的柴胡、升麻都属于解表的风药，有开宣肺气的作用，肺气一通，气跟水液自然就肃降到相表里的大肠而使大便自己通了。又比如肺实热证，往往热传大肠而伴有便秘，假如便秘不解决即使你中西医同上，清肺热、抗菌、抗病毒，他的民难退，为什么呢？这我们可以反过来说，一窍塞诸窍塞，下窍不开，内气不得周流，那么气门也难张开，气门假如关闭，则难得出汗，汗不出，热怎么能退？那么你说怎么治疗？治法很简单，稍稍加点大黄，大便一通，热也上就退，咳嗽马上就解，这不单单是釜底抽薪或是上病下取，也是一窍开诸窍开，提壶揭盖的反向用法。这里还有一个小故事，北宋有个宰相叫蔡京，我们看过水浒传都知道是个奸臣，我们现在讲他的病，他有什么病呢？经常便秘，为便秘所苦，那么很多医生都束手无策，你说便秘有多难治，难倒医生？其实不是便秘有多难治，而是蔡京比较刁，为什么呢？因为他不愿意吃大黄这类的通便药。这时候就一个医生求见，经过诊断，这个医生为了显示自己的手段，他就说请给我二十钱，蔡京问他为什么？他的回答是我要去买紫菀。那么买回来吃完没多久，蔡京的大便就通了，蔡京大为惊讶，就问这是什么原因？医生的回答是，大肠是肺的传导，你的便秘无它，就是肺气浊导致的，紫菀能清肺，这就是大便所以能通的缘故了，看到没有？中医之道看上去好像很深奥，其实道就在天地中，就在生活中，只要你是一个有心者，每每就能触类成象，一通百通，听完这一讲，我们是否对“人法地，地法天，天法道，道法自然”的“道”有了更深的理解？那么对于道的魅力，我们就可以做出这样的归纳：一旦您对“道”有所悟，原来百思不得其解的学、术、技、艺上的阻碍处、疑难处，都有可能拨开云雾见青天，豁然开朗，使原有的识见更上层楼。