治金某患呕吐者数年,用泄肝安胃药年余几殆。徐灵胎诊之,谓是蓄饮,为制一方,病立已——清·《徐批临证医案指南》
成年人的体内约含有60%的水液,水和电解质(钠钾氯等离子)是维持人体细胞活动的重要物质。中医将体液称之为“津液”,功能方面较现代医学的体液更为强大,将津液比喻为田间的沟渠具有灌溉脏腑,调节气血的生理功能。先天禀赋的津液为胎儿成形后体内所含的水液,至出生后,再由饮食水谷源源不断的补充人体,《内经》说“水谷皆入于口,津液各走其道”。说明津液代谢运行有一定的规律。当这个运行规律被打破,津液停留在某个部位就是水饮,停留时间久了病证复杂顽固,就形成徐灵胎先生所说的“蓄饮”了。例如饮停脾胃,饮停于肺,饮停胸膈,饮停膀胱等等。
饮者,水浆停积,在膀胱也——清·《杂病广要》
这里,我们有必要了解负责津液生成,运行,代谢的脏腑。首先出场的就是脾胃,《内经》说“饮入于胃,游溢精气,脾气散精,上归于肺,通调水道,下注膀胱,水津四布,五经并行”。我来解释一下,饮食的水液进入脾胃后,脾胃要吸收运化一部分,在胃内呈现游行的状态,请注意,津液的游行依赖胃气的推动,这是气行津液的过程,类似鱼缸内有氧气泵,缸里的水就会不断的涌动游溢。然后,脾气具有升清的功能,脾气推动水液上输于心肺,输送到心,为血液生成做补给。输送到肺经肺气的宣发布散于全身,肺的宣发类似喷雾的状态,将津液水分输送给脏腑经络,和调五脏,洒陈六腑,以及四肢百骸。请注意脾肺气虚,是临床上水饮形成的常见原因。
人之有形,借水饮以滋养;水之所化,凭气脉以宣流。盖三焦者,水谷之道路,气之所终始也。三焦调适,气脉平匀,则能宣通水液,行入于经,化而为血,溉灌周身——宋·《圣济总录》
在津液滋润濡养人体的同时,还可促进人体的糟粕代谢。肺位置最高,为水之上源,具有肃降的作用,可将脾输送来的水液自上而下经三焦这个通路,肃降到膀胱,“膀胱为州督之官,津液藏焉气化则能出矣”,膀胱的津液来自于肺气肃降的津液,自上而下的代谢过程产生的产物(尿液)就要排出体外。有一部分膀胱的津液再经肾气的蒸腾,化生为气,自下而上循三焦至肺,经肺气宣发布散周身,形成保卫人体的卫气。
上焦(肺)开发宣五谷味,熏肤,充身,泽毛,如雾露之溉——《黄帝内经》
《内经》说“卫气出于下焦”,就是这个意思。不难发现,水液代谢需要经过脾胃,肺,三焦,肾,膀胱等脏腑,其中任何一个脏腑失调,水液停聚后就形成水饮证。脾肺代谢水液,为水饮形成的常见原因,“肾主气化水液”,为水饮形成的病本。明代医学家张景岳认为肺脾肾三脏失调,是造成水饮的根本原因。“水泛为饮,湿聚成痰”,痰饮与水饮虽然是两个名称,但致病特点是同样的,均是津液停留,水湿不化而得,可停滞在脏腑的任意部位,引起各种病理改变。
饮分各经,在心则怔忡眩晕,在肺则喘急咳嗽,在脾则短气痞满,在肝则胁满嚏痛,在肾则脐下悸动,在上则面浮,在下则跗肿,在胃中则胸满口渴而水入即吐,在经络则一臂不遂而复移一臂,在肠间则雷鸣泄泻或为溺结与癃闭相似——清·《证治汇补》
①脾胃阳气不足,水饮停留于脾胃,多因饮食不节,饮酒过度,或过于生冷,情绪不畅,冲克脾胃引起的脾胃阳虚,水饮不化。请注意,饮停脾胃在《金匮要略》中称为“痰饮”。痰是指水湿停聚日久形成的粘浊物。水饮阻滞脾胃,脾胃升降失调,脾气不升不能向上输送津液,津液停留且脾气下陷,下陷就会出现腹泻,腹胀,气短头晕。《内经》说“清气在下则生飧泻”,胃气不降必然上逆,上逆就会出现恶心呕吐,嗳气打嗝。水停胃肠,胃肠中辘辘有声,咕咕直叫,如囊裹水,水停影响脾胃运化,气血来源不足,就会出现形体消瘦,头晕心悸的表现。这种情况的水饮多见于功能性消化不良和胃下垂的患者。
其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮——汉·《金匮要略》
②饮停于肺,多因穿衣单薄,形体受寒或饮食过多冷饮,造成肺阳不足,肺气无法宣发肃降津液,津液停留于肺部,导致肺气上逆出现咳嗽痰多,痰液清稀有泡沫,咳喘无力,气短胸闷,肺气不能通调水道,出现尿少。肺气主宣发卫气,饮留于肺,卫气不能宣发,失去了保卫人体的卫气后,极容易发生感冒,遇到点风吹雨淋就会出现发热鼻塞,周身疼痛,外感可引发肺中水饮的波动,从而加重病情。肺中停饮多见于慢性支气管炎,慢阻肺,小儿毛细支气管炎的人群。
伤寒表不解,心下(肺)有水气,干呕发热而咳——汉·《伤寒论》
③饮停膀胱,多因外感风寒邪气侵犯皮毛的膀胱经脉,膀胱属水,禀赋寒水之气,为足太阳膀胱经。经脉受邪后,影响膀胱气化津液,出现发热,尿少,津液停滞气机升降受阻,出现恶心呕吐,卫气来源不足,运行不畅,出现心烦口渴等表现。口渴喝水后水入即吐。
太阳病,渴欲饮水,水入即吐者名曰水逆证——汉·《伤寒论》
④由于水饮流动性较大,可停留在身体的任意部位,停留于胸肋部,出现胸肋部饱满,喘粗异常,胸部疼痛,《金匮要略》称之为“悬饮证”,肋部为肝经所主,水饮停留,肝经气血不畅,肝气不能条达脉道,使原本柔和的脉道表现为紧张感,呈现出类似琴弦的弦脉。本证多见于胸腔积液类疾病。停留在膈上,称之为“支饮”由于横膈出现水饮,影响肺气宣发,出现咳嗽气急,难以平卧睡觉,多见于心肺功能衰竭的病人。水饮在肺,肺气不能很好的肃降水液,使水液外溢于皮肤,出现四肢浮肿,多伴有外感症状,发热无汗等,称之为“溢饮”,多见于急性肾小球肾炎的患者。肾阳不足,水饮停留,可出现下肢颜面浮肿,心属火,惧怕水气,肾虚水气凌心,出现心悸胸闷等,本证多见于甲状腺功能减退人群。
水饮,凡五脏之伤,皆能致之。故治此者,当知所辨,而不可不察其本也——明·《景岳全书》
★水饮证危害较大,而且影响的部位也不固定。病因多因外感风寒,饮食不节,情绪不畅,劳累过度,久病慢病损伤脏腑而引发,病机的主要方向为脏腑失调,阳气不足,津液停滞。病症的核心表现为气短胸闷,痰多清稀,口中粘腻,舌苔腻而水滑,脉象弦或紧,如继发气血不足可出现脉弱。引发临床常见的疾病有心悸失眠,眩晕,肿瘤,胃痛,痞证等等疾病,具体情况要根据个人表现辨证分析。
★治疗时,要分清引起水饮停留的原因,在脾就调理脾胃,在肺就宣发肺气,在肾就扶助肾阳。以恢复气化为主,水饮郁滞可燥湿,可通利,具体情况因人而异。急性的水饮例如悬饮和支饮,应紧急利水以治标,迅速缓解病情为主。慢性水饮当紧调慢补,步步为营。
治饮者,降气燥湿治其标,温肾利水治其本——清·《伤寒来苏集》
水饮可同时伴有气滞血瘀,必要时辅助活血化瘀以利水,因为“津血同源”嘛。有人说水饮停留要时刻考虑到温阳利水,这句话有一定的道理,《金匮要略》明确的说过“病痰饮者,当以温药和之”,温阳化气可助推津液运行,这是一个大方向。请注意,有的患者水饮停留,停留的水液无法发挥津液的滋润濡养作用,而且可继发津液生成不足,出现阴津不足,阴虚火旺的表现。即一方面有水饮问题,一方面伴有口渴潮热盗汗,腰酸等阴虚反应。医学家程门雪曾经说过阳虚水饮是正途,阴虚水饮是变局,治疗起来难度加大,一定要权衡好养阴生津和通利水饮的关系,否则,养阴的比重大就会加重水饮停留的表现。
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