作 者：吴碧 王跃 郝鹏
作者单位：四川省人民医院骨科
文章来源：中华老年骨科与康复电子杂志
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随着膝关节骨关节炎发病率的增加以及微创手术的不断开展，其治疗方法也倾向个性化及多样化，其中腓骨近端截骨术通过减弱腓骨对胫骨平台外侧的支撑、平衡胫骨平台的负重作用，减小膝关节内侧的负重压力，进而有效缓解膝关节疼痛，在治疗膝关节骨关节炎领域中可进一步推广应用，其机制尚有待进一步研究。本文就目前腓骨近端截骨术治疗膝关节骨关节炎的相关理论与机制、临床应用、手术技术及未来发展等方面进行综述。
1886年，英国的Spender[1]医师首次提出了骨关节炎（osteoarthritis，OA）的概念，主要用于描述膝关节退行性变引起的关节肿胀、疼痛和活动受限。随着人群预期寿命的增加，及肥胖人数的增多，我国膝关节骨关节炎患者快速增加，多数膝关节骨关节炎累及内侧间室。目前国际上对于临床症状轻者可予以限制活动、非甾体类消炎镇痛药、口服氨基葡萄糖、关节腔注射玻璃酸钠等非手术方法治疗；症状较重者常采用胫骨近端高位截骨、关节镜下清理术、人工全膝关节置换、单髁关节置换等手术治疗。胫骨高位截骨术虽然应用于治疗中早期骨关节炎具有一定的疗效，但该手术需置入内固定物，手术创伤大，费用较为昂贵，术后并发症发生率较高[2]。人工膝关节置换或单髁关节置换类手术经济负担大，术后可能发生感染、假体失效、不明原因疼痛、假体周围骨折等并发症，且关节假体使用寿命有限，部分年轻患者常需要二次翻修手术[3]。2014年张英泽教授[4, 5]首次提出膝关节不均匀沉降是膝关节骨关节炎的发病因素，并根据该理论采用腓骨近端截骨手术治疗膝关节骨关节炎患者，术后膝关节疼痛症状得到快速改善。该理论一经提出，在骨科届引起极大震动，相关基础理论和临床研究不断涌现，本文就目前腓骨近端截骨术治疗膝关节骨关节炎的相关理论与机制，临床应用、手术技术及未来发展等方面进行综述如下。
一、腓骨近端截骨术治疗膝关节骨关节炎的相关理论与机制
首先，从膝关节正常生物力学方面来看，正常膝关节在站立位时，下肢负重力线通过“髋-膝-踝”线进行压力的传导，当膝关节在负重屈曲活动时胫骨平台呈内旋，伸展时胫骨平台呈外旋，而胫骨内侧平台旋转移动小，压力的传导则转移到较大的内侧胫骨平台上[6]。因此，1991年White等[7]首先提出“膝关节前内侧骨关节炎”的诊断名称，并认为在膝关节骨关节炎发生发展过程中易导致内侧关节病变早于外侧关节，进而出现膝关节内翻畸形，由于膝关节内翻畸形在下肢负重中其应力分布不均又进一步加重了骨关节炎的病变进展，形成恶性循环。目前对膝关节骨关节炎的病因尚未完全明确，但国际主流观点认为膝关节软骨面的退变，以及周围软组织张力下降是引起膝关节骨关节炎疼痛、内翻畸形及负重位X线片所示内侧间室变窄的主要因素。张英泽教授等[8]针对膝关节内侧间隙变窄的骨关节炎提出了膝关节“不均匀沉降理论”，该理论认为外侧腓骨支撑导致疏松退变的胫骨平台内外侧不均匀沉降是继发膝关节力线内移、膝内翻畸形的决定性因素。
腓骨近端截骨治疗伴有内翻畸形的膝关节骨关节炎的机理与膝关节“力矩再平衡”有关[9]。虽然腓骨在结构上不参与膝关节构成，但也承载了1/6的载荷传导。胫骨内侧平台承受压力占体重的2/3，再加上外侧腓骨的支撑作用，且腓骨出现骨质疏松较晚或较轻，就会导致胫腓骨在人体衰老骨质疏松的过程中形成不均匀沉降[10]。由于髋、踝关节周围有骨性阻挡，脊柱周围有坚强韧带肌肉包绕，负重点不会发生偏移，因此沉降均匀[11]。胫骨近端为松质骨区，且为主要负重区，发生不均匀沉降后，有效负重面积失衡，导致倾斜侧的胫骨平台内压力负荷增加，出现骨小梁微小骨折而发生塌陷，进一步加重膝关节因应力传导分布内移出现膝内翻畸形。当内翻＞6°时，绝大部分的人体重量将落在膝关节内侧，导致膝关节不稳定，进一步加重膝关节的退化增生[12]。杨延江等[13]提出了“弓弦理论”假说：其中骨性结构为弓，而外侧的肌肉韧带等软组织为弦；在未行腓骨近端截骨时，腓骨头与胫骨外侧髁连接较紧密，间隙较小，此时弓与弦均较长，张力较低；而在截骨术后，比目鱼肌和腓骨长肌等小腿肌肉将腓骨向远端牵拉，弓弦拉紧，形成以胫骨外侧平台为支点的一个杠杆结构，撬起股骨内髁，使内侧平台张力减低。从而将内移的应力向外侧平台分散，重新排列股骨下端的机械轴线，解除内侧间隙狭窄引起的疼痛。由此可见外侧腓骨的支撑在膝关节骨关节炎内侧间隙狭窄的病程进展中起着至关重要的作用。腓骨近端截骨通过减小外侧支撑，重新分布胫骨内外侧平台压力，平衡周围肌肉、关节囊、韧带等软组织张力，打破恶性循环，起到缓解或消除膝关节内侧间隙狭窄而引起的疼痛，延缓膝关节损害进一步加重及改善膝关节功能。
二、腓骨近端截骨术的临床应用
（一）手术适应证
患者以膝关节内侧间室骨关节炎为主要临床症状，膝关节有活动性疼痛或夜间痛，膝关节内侧或前内侧有指压痛。下肢负重X线片检查显示膝关节内侧间隙狭窄并存膝内翻畸形，此类患者可采用腓骨近端截骨手术治疗。该术式同样适用于膝关节骨关节炎与踝关节骨关节炎同时罹患的患者。但对于以髌股关节炎症状为主且有外翻畸形的膝关节骨关节炎，或因存在较多游离体的而有膝关节交锁症状的患者，则不建议采用腓骨近端截骨手术治疗[14]。
（二）技术要点
患者采取仰卧位，大腿根部常规上止血带。局部麻醉后，首先确定腓骨头，取腓骨头下方6～10 cm处，在偏向腓骨后方做一长约2～3 cm的直切口。经腓骨长短肌与比目鱼肌间隙进入，截除长约2 cm腓骨段和骨膜，骨蜡封闭断端，操作时避免粗暴牵拉，术后复查下肢负重位片[14]，见图1。
（三）具体截骨部位
不同腓骨截骨的部位对下肢力线改善及治疗效果存在一定影响，不仅要考虑小腿外侧柱的稳定性，又要充分利用比目鱼肌、腓骨长肌等小腿肌群向下的牵张力。腓骨近端截骨方式多种多样，多数文献报道腓骨的上1/3截骨造成腓总神经损伤的可能性很高而不被提倡，且腓骨上1/3的切除会损害外侧副韧带及股二头肌腱在腓骨近端的止点，而两者均为维持膝关节外侧稳定性的重要结构，切除后会导致膝关节外侧不稳定[15-17]。腓骨中段截骨由于腓动静脉从胫后动脉在距腓骨小头远端平均8.3 cm（7.5～9 cm）处沿腓骨干行走，故腓骨中1/3截骨较容易损伤腓动静脉。也有人认为腓骨下1/3截骨骨不连率同样相当高[18]。因此，杨延江等[12]在临床实践中发现在腓骨头下6 cm处截骨术后效果优于腓骨颈下截骨。
（四）临床疗效
腓骨近端截骨常应用于因原发于腓骨的肿瘤或其他部位缺损重建，通常行腓骨近端的切除。作为非主要骨，腓骨移植已经广泛应用于临床[3]，并被证明腓骨截断是安全的。在采用腓骨近端截骨治疗膝关节内侧骨关节炎之前，胫骨高位截骨是治疗膝关节骨关节炎并膝关节内翻畸形的主要手术方式。胫骨高位截骨术主要是从冠状面上外移下肢负重力线，将发生倾斜的胫骨平台负重面重新分布，由局部的点负重转为面负重，为骨改建创造适宜的力学环境，并延缓了软骨磨损，阻滞或延迟了病理进程[19]。虽然胫骨高位截骨术很早就广泛应用于临床治疗膝内翻畸形，但同时也存在一些缺点，如该术式在术后固定时间长、发生关节僵硬机率大、创伤大、操作复杂、并发症高、需二次手术取出内固定等。腓骨近端截骨进行部分切除腓骨，具有创伤小、操作简单、经济负担小、术后患者即可下地负重行走等优点[20]。
三、腓骨近端截骨术治疗膝关节骨关节炎的问题及展望
目前国内外对于腓骨近端截骨治疗膝关节骨关节炎进行了多方面的研究，腓骨近端截骨后膝关节内侧疼痛的减轻及膝关节内翻畸形部分纠正的疗效逐渐被更多的学者认同，但其机理仍有待进一步研究。腓骨近端截骨除了有发生腓总神经损伤可能之外，有研究者通过直接测量，证实中立位时踝关节通过腓骨传递的重量为6.4%，当切除部分腓骨后，由于上胫腓关节的作用完全丧失，若腓骨近端截骨长度影响骨间膜完整性，外踝移动明显，踝关节将不稳定[21]。也有研究认为切取腓骨中上段对踝关节无明显影响[22]。因此对腓骨近端截骨，与踝关节稳定关系的研究，尚存在不同观点。
腓骨截断术虽不能达到完全矫正下肢力线，尤其不能达到外翻3°～5°的标准[20]，但腓骨近端截骨后，腓骨头将附着于近端的肌肉拉力传导至股骨外髁，利用杠杆作用对抗膝关节内翻畸形，缩小外侧间隙，腓骨头受牵拉向远端发生移位越大，下肢内翻畸形纠正的越多，内侧间室压力减少越明显，术后效果改善越显著[23]。该手术切口小、操作简单，术后近期疼痛缓解疗效确切，能延缓膝关节功能的进一步丧失甚至避免人工膝关节置换手术所带来的创伤、感染、高费用及二期翻修等问题[24]。总之，单纯腓骨近端截骨术是治疗内侧间室受累为主的膝关节骨关节炎有效手段，值得在临床中推广应用。
参考文献（略）
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