胫骨平台过伸内翻型骨折怎么诊断和治疗？

胫骨平台骨折在创伤骨科比较常见，一般采用Schatzker分型，共分为六型，但是有一型双髁骨折比较特殊，需要骨科医师注意。请看第一个病例： 患者，男性，60岁，8年前因车祸外伤导致右胫骨平台骨折，在当地医院住院并手术治疗，术后右下肢功能差，膝关节过伸，足下垂，跛行。

右下肢外观，膝关节明显过伸，足下垂。

这个病人当初是什么骨折呢？没有原始片，但是，我们通过现在的片子，基本可以判断是一个过伸内翻型胫骨平台骨折，只是当初的手术没有纠正平台的前倾，导致术后膝关节过伸，行走困难，患者足下垂是受伤时合并了腓总神经损伤没有恢复。

请看我们的第二个病例：患者，男性，50岁。车祸外伤后左膝关节肿疼畸形3小时入院。伤后X线片显示 右侧胫骨平台双髁骨折，平台后倾消失，前侧压缩，变成前倾，后侧皮质基本完整。

术前ct显示右胫骨平台双髁骨折，平台后倾变成前倾，内侧髁骨折处有压缩。

这个病例诊断是什么？按Schatzker分型属于哪一型？治疗有什么特殊之处呢？

这是一种发病率比较低的特殊类型的胫骨平台骨折，过伸内翻型胫骨平台骨折。

北京积水潭医院毛玉江等2016年发表在《中华创伤骨科杂志》的论文中统计，前侧压缩过伸型平台骨折发病率很低，在所有胫骨平台骨折中仅占2%。

第二个病例的手术在伤后7天进行，这是内外侧皮肤切口的设计。手术时固定的顺序要先内后外。

首先固定内侧平台，切开内侧后，游离鹅足肌腱，贴着骨面做骨膜下剥离，显露骨折端，用两枚3.0mm斯氏针向上抬起，纠正内翻和后倾。

内侧放置胫骨平台内侧锁定钢板。

两个切口之间皮瓣足够宽。

平台专用复位钳。

外侧放置锁定钢板后，用大的带球头的复位钳复位，双髁分离纠正，后倾角也恢复了。

固定完成。

皮肤缝合完成。

术后三天复查片子。

术后10天膝关节活动情况。

术后8周复查X线片

小结

胫骨平台过伸内翻型双髁骨折，属于Schatzker分型Ⅴ型，但是与普通的Ⅴ型不同，研究中发现，过伸内翻型胫骨平台双髁骨折合并有其他损伤的几率高达32%，这其中包括腘血管损伤、腓总神经损伤和骨筋膜室综合征。手术医生需要注意的是，老年患者低能量损伤也可能发生这种类型的骨折，同时还要警惕伴随的神经血管损伤。

这种类型的骨折影像学特点如下：胫骨后倾角丢失导致矢状面对线不良、胫骨近端后方皮质张力性骨折、前方皮质压缩性骨折，有的合并冠状面内翻畸形。

手术治疗采用内外侧切口，两个切口之间皮瓣宽度要足够宽。由于内侧副韧带的关系，术中内侧平台只有前方关节面可以部分直视，术者可以游离鹅足后，紧贴骨头做骨膜下纵向剥离，显露骨折端，借助两枚斯氏针复位，不能把内侧结构横向切断，损伤内侧副韧带。

外侧平台手术时，可以把髂胫束前后分开，再在外侧半月板下方切开外侧关节囊，可以直视下复位。术后注意用可吸收线将半月板固定在钢板上缘的小孔内。

手术一般先固定内侧，再固定外侧。内侧钢板一般放在前内侧，不是后内侧，用专用的平台内侧T型解剖锁定钢板，放置层次位于鹅足下方，内侧副韧带表面。复位过程中，内侧用多枚斯氏针作为撬杆复位，纠正平台的后倾和内翻十分重要，如果后倾没有回复，术后病人膝关节过伸，行走困难。外侧钢板，采用竹排锁定钢板，理论上，外侧钢板放的稍低，内侧钢板放的稍低。胫骨平台双髁之间的分离，要使用带球头的大的复位钳。

胫骨平台骨折术中的透视方法也十分重要，不是以钢板为中心来观察平台的复位情况，这样会忽视对关节面的观察，要以膝关节为中心，正位透视时注意球管与平台的后倾一致，也就是说球管不一定与床垂直。侧位透视时股骨内外髁要完全重叠，此时可以观察，复位良好的平台，外侧平台上缘向上隆起，内侧平台上缘向下凹。有时可以直视复位的外侧平台也不一定准确，术中复位后一定要进行标准的正侧位透视。