血糖老高而「糖化」正常，你可曾听说「暴发性糖尿病」？

病例介绍

患者，女，35 岁，因极度口渴、恶心、呕吐 2 天来诊。急查血糖 39.3mmol/L，尿糖（++++），尿酮体（+++），但患者否认既往有糖尿病史及糖尿病家族史。门诊以 1 型糖尿病酮症酸中毒收住院。

入院后，给予积极补液、小剂量胰岛素静滴、纠正脱水及电解质紊乱等紧急处理，密切监测血糖及酮体，进一步完善肝肾功能、淀粉酶、肌酶、糖尿病相关抗体、腹部 B 超、心电图等各项检查。

次日患者病情便得到有效控制，之后又给患者做了胰岛功能检查。检查结果显示：患者胰淀粉酶轻度升高、糖尿病相关抗体（-）、胰岛功能严重衰竭，其他检查结果未见异常。

根据患者发病特点，结合有关化验结果，最终确诊为「暴发性 1 型糖尿病」。

一般来说，糖尿病人的血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）往往都是同步升高，然而，近年发现有一种糖尿病发病，血糖超高而「糖化血红蛋白（HbA1c）」却大致正常（或仅仅轻微升高），它就是「暴发性 1 型糖尿病（fulminant type l diabetes mellitus，FT1DM）」，本病 2000 年由日本学者 Imagawa 等首先报道，并将其归类于特发性 1 型糖尿病的一个新亚型。

暴发性 1 型糖尿病大多在成年发病，男女发病率无明显差异。临床以「起病急骤、血糖显著升高而糖化血红蛋白（HbA1c）正常或轻度升高、胰岛功能几乎完全丧失、糖尿病相关抗体阴性」为特征。

病因和发病机制

目前尚未完全明确，可能与以下因素有关：

（1）病毒感染：大多数患者起病前两周有前驱感染病史，在暴发性 1 型糖尿病患者亦可分离出柯萨奇病毒、埃克病毒、人类疱疹病毒等。

（2）自身免疫：暴发性 1 型糖尿病起病时虽然胰岛 β 细胞自身抗体阴性，但后来发现在该类患者中 GAD-Ab 转阳、胰岛炎以及外周血 GAD 反应性 T 细胞增多，提示至少部分患者的发病与自身免疫有关。

（3）遗传易感性：本病在黄种人发病率高于白种人。日本的发病率较高，我国、韩国及菲律宾亦有类似报道。多数证据显示，人类基因 HLA 与暴发性 1 型糖尿病的遗传易感性相关，但与经典的 1 型糖尿病的位点不同。

（4）与妊娠有关：大多数女性的发病时间为妊娠中晚期或分娩后 2 周内，妊娠期新发生的 1 型糖尿病几乎都是暴发性 1 型糖尿病。

FT1DM 的临床特点

暴发性 1 型糖尿病患者起病急骤，进展迅速，多数存在严重高血糖、酮症酸中毒及电解质紊乱，如未及时救治，患者往往在短期内死亡。

与典型的 1 型糖尿病相比，暴发性 1 型糖尿病患者发病年龄大、病程短、酮症酸中毒程度重，糖尿病相关抗体（如 GADA、ICA、IAA等）一般为阴性，大部分患者血清胰酶升高。此外，暴发性 1 型糖尿病患者起病前大多有流感症状或胃肠道症状，女性可能在妊娠期间或产后迅速起病。

经典 1 型糖尿病患者起病时一般尚有少量胰岛功能残存，而暴发性 1 型糖尿病患者起病时胰岛分泌功能已几乎完全丧失，所有患者均需终身接受胰岛素治疗，并且胰岛素用量较大。

FT1DM 的诊断标准

Imagawa 等提出暴发性 1 型糖尿病应具备以下几点：

（1）起病前常有前驱感染史，如发热、上呼吸道感染或胃肠道症状；

（2）起病急骤，高血糖症状出现 1 周内即可迅速发展为「酮症酸中毒」；

（3）血糖与 HbA1c 分离，起病时代谢紊乱严重,随机血糖 ≥16.0mmol/L（大多超过 30mmol/L），而糖化血红蛋白（HbA1c）＜8.5%；

（4）胰岛 β 细胞功能极差，空腹血清 C 肽＜0.1nmol/l（0.3ng/ml）和刺激后血清 C 肽＜0.17nmol/L（0.5ng/ml）；

（5）免疫指标：目前报道不统一，起初认为，此类糖尿病的特点之一是胰岛自身抗体阴性，近年发现，患者可以伴有自身抗体的出现，因此，抗体是否阴性已经不再作为诊断「暴发性 1 型糖尿病」的依据；

（6）胰腺外分泌受损：多数患者的胰淀粉酶、胰脂肪酶及弹性蛋白酶水平不同程度升高。

这其中，(2)、(3)、(4)这三点最为重要。简而言之，FT1DM 的诊断要素主要包括起病方式及胰岛功能两点，即表现为急速起病而胰岛功能几近丧失。因此，凡遇到超高血糖而 HbA1C 接近正常的酮症酸中毒患者，应考虑「暴发性 1 型糖尿病」的诊断。

FT1DM 的治疗原则

一旦疑诊为 FT1DM，应立即开始治疗，否则，病情将迅速恶化，死亡率较高。

暴发性 1 型糖尿病应按照酮症酸中毒积极救治，给予补液、小剂量胰岛素静脉滴注、纠正电解质紊乱及酸碱失衡、防治感染等等，在治疗过程中，要严密监测血糖、酮体、肝肾功能、胰酶、肌酶、心电图等。

此外，对胰腺外分泌异常（即胰酶升高）的处理与胰腺炎类似，一般需要 2～3 周才可逐步恢复正常。由于患者胰岛功能已完全衰竭，故这种病人需终身使用胰岛素。

预后

与经典 1 型糖尿病相比，暴发性 1 型糖尿病病情更加凶险、更易发生微血管并发症、预后更差，故应引起临床医师的高度重视。及时发现、正确诊治对于改善患者预后至关重要。

编辑 | 江十一

本文首发 | 内分泌时间