微课堂丨杨艳敏：冠心病患者抗栓治疗新进展（下）

血栓形成是引发冠状动脉粥样硬化及其并发症的重要因素，抗栓治疗已成为冠心病管理的重要基石。随着循证医学证据的不断出现，对抗栓治疗的策略和药物选择方面给予了更多的证据支持。本期微课堂中，中国医学科学院阜外医院杨艳敏教授梳理了冠心病抗栓治疗的最新进展。本小节内容将展望抗血小板治疗的未来优化之路。

一. 新型P2Y12受体抑制剂时代对DAPT的探索

2017年ESC冠心病双联抗血小板治疗（DAPT）指南对不同诊断、不同治疗患者的DAPT方案给出了具体的推荐。指南推荐使用PRECISE-DAPT和DAPT评分，对患者进行风险/获益评估，并据此确定DAPT疗程，最大程度降低患者出血风险，如下图所示。

图1. 不同患者DAPT方案。

1. GLOBAL LEADERS研究：打开PCI术后单药抗血小板治疗大门

GLOBAL LEADERS研究对PCI术后DAPT时长和方式进行了新的探索，纳入近1.6万余例行PCI的ACS或稳定性冠心病患者，随机分为两组，研究组接受阿司匹林+替格瑞洛治疗1个月后改为替格瑞洛单药治疗至24个月，对照组采用阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷治疗12个月后改为阿司匹林单药治疗直至24个月。主要有效性终点为全因死亡或非致死性Q波心肌梗死的复合终点（优效性终点），主要安全性终点为研究者报告的BARC 3级和5级出血。

2年随访时发现，单药抗血小板治疗组主要终点呈下降趋势，尽管未达到优效性。

图2. GLOBAL LEADERS主要研究结果。

对此，研究者指出，虽然未能证明单药研究方案优于标准化治疗，但它为替格瑞洛单药治疗的安全性和有效性提供了令人放心的证据。

2. TWILIGHT研究：支持高危PCI患者术后3个月后替格瑞洛单药治疗

基于GLOBAL LEADERS试验设计了TWILIGHT研究，研究方案如下图所示。主要复合终点事件为3~15个月期间临床相关性（BARC 2级、3级或5级）出血，关键次要终点事件为3~15个月期间全因死亡、非致死性心梗或卒中的复合事件。

图3. TWILIGHT研究设计。

研究发现，替格瑞洛单药组较DAPT组显著降低BARC 2级、3级或5级出血绝对风险达3.1%，降低相对风险达44%。其他预设出血终点方面，替格瑞洛单药组较DAPT组均显著降低出血风险。

图4. 主要终点K-M曲线。

关键次要终点方面，替格瑞洛单药组事件发生率非劣于DAPT组，达到预设非劣效性。其他有效性终点方面，替格瑞洛单药组缺血事件发生率均非劣于DAPT组，两组无显著性差异。

图5. 次要终点K-M曲线。

因此，对于合并高危因素的PCI术后患者，替格瑞洛联合阿司匹林治疗3个月内没有发生缺血或出血等主要事件，之后单用替格瑞洛可以带来相较于继续DAPT更低的出血风险，且不增加1年内的缺血风险。

二. 从ACS到CCS，抗血小板治疗新进展

1. CCS指南提升延长DAPT的推荐等级

2019年ESC发布了慢性冠脉综合征（CCS）管理指南，强调根据冠心病的临床表现将患者分为ACS和CCS。CCS指南首先特别强调了疾病全程管理的理念，长期管理至关重要，若危险因素控制不足，依然会再次发生ACS。值得关注的是，CCS指南对延长DAPT的推荐等级有所提升。指南对CCS和窦性心律患者的抗栓治疗做出如下推荐。

2. THEMIS研究：对合并糖尿病的冠心病患者，阿司匹林加替格瑞洛长期治疗优势明显

THEMIS研究纳入1.9万余例2型糖尿病伴心血管高危因素的患者，比较替格瑞洛与安慰剂在预防心血管事件方面的差异，研究设计如下所示。

图6. THEMIS研究设计。

随访发现，替格瑞洛联合阿司匹林治疗显著降低主要心血管不良事件（MACE）风险达10%，但主要出血风险增加，致死性出血风险未增加。

图7. THEMIS主要复合终点结果。

因此，在这类出血风险低、缺血风险高的患者中，采用阿司匹林联合替格瑞洛长期DAPT策略是有益的。

 THEMIS-PCI是THEMIS研究中预设的一个亚组分析，对11154例符合主要入选标准、有PCI 病史的大型患者亚组（占THEMIS总研究人群的58%）进行分析，中位随访3.3年。

结果显示，替格瑞洛显著降低PCI 亚组人群的MACE相对风险达15%，显著降低全因死亡/心梗/卒中、全因死亡/心梗/卒中/急性肢体缺血/大截肢术/血管性死亡事件相对风险。安全性方面，替格瑞洛增加PCI 亚组TIMI 主要出血风险，但未增加颅内出血或致死性出血风险。

图8. THEMIS-PCI 亚组心血管死亡、心梗或卒中复合终点结果。

当疗效事件和出血事件作为一个复合终点时，与无PCI 病史患者相比，替格瑞洛显著改善PCI 亚组患者的净临床获益，相对风险降低15%，交互作用显著。

基于以上结果，对于既往行PCI 合并糖尿病、能耐受DAPT、高缺血风险、低出血风险的患者，阿司匹林加替格瑞洛长期治疗是一种新的选择。

专家简介

杨艳敏，教授，博士生导师，中国医学科学院阜外医院心内科主任医师，心内科急重症中心主任，胸痛中心主任，19病区主任，急诊室主任。

·  欧洲心脏病学会专家会员（FACC）

·  中国生物医学工程学会心律分会全国委员（第八届）

·  中国生物医学工程学会心律分会急症工作委员会副主委

·  中国生物医学工程学会心律分会女性心律失常工作委员会副主委

·  卫计委脑卒中防治专业委员会房颤卒中防治专业委员会副主委

·  北京医学会血栓与止血分会副主委

·  中华医学会心血管病学分会心血管急重症学组委员

·  中国高血压联盟第四届理事会理事

·  北京心脏学会常务理事

·  中国医促会动脉粥样硬化血栓疾病防治分会常委

·  中国医药生物技术协会心电学技术分会全国委员

·  卫生部海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会委员

·  中国老年学学会心脑血管病专业委员会委员

·  中国女医师协会心脏与血管专家委员会委员

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编辑 田新芳┆美编 高红果┆制版 张小珍