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胃癌术后的生活目标：努力适应“新的正常”
根据病情的不同，一些胃癌患者可能需要接受全胃切除术或部分胃切除术，可阅读一文读懂胃癌的手术治疗了解更多信息。胃是人体非常重要的消化器官之一。胃癌切除术后，没有胃或只有部分胃的生活肯定会给患者和家属带来很多挑战，这包括倾倒综合征、营养不良、消化不良、B12缺乏、贫血、体重减轻、骨质疏松等等，极大降低患者生活质量。
对于胃癌患者和家属而言，术后要想完全恢复到术前的状态可能是不大现实的。但是通过合理的医疗和家庭护理，帮助患者尽可能多摄入所需的营养，可以最大限度应对各种术后问题。术后的目标是努力适应“新的正常”，身体会随着时间的推移而较好的适应胃的缺失。
本文讲述了如何处理胃癌术后的一些并发症，胃癌术后该吃什么、不吃什么和怎么吃的信息，以及其他问题例如消化不良等。帮助胃癌术后的患者在只有部分胃/没有胃的情况下提升生活质量。
胃肠道基本解剖和食物消化过程，以及胃癌手术中消化道重建
了解正常的胃肠道系统和食物的消化过程，以及胃癌手术中消化道的重建，有助于我们更好的理解胃癌术后的患者在没有胃或部分胃的情况下，都会发生一些什么事情。
胃肠道系统是从口腔向下的一根长“管子”。我们进食后，它会通过不同的化学和物理过程不断分解和消化食物。胃肠系统的附属器官包括舌头、唾液腺、胰腺、肝脏和胆囊等。
下面是消化过程的简要概述：
1、食物进入口腔，牙齿和舌头帮助咀嚼成小块。在这里，唾液可以部分的分解一些食物，也帮助我们容易的吞咽食物。
2、食团（咀嚼过的食物团与唾液混合）穿过食管，这是一根长约25厘米的肌肉管。
3、食物沿食管进入胃。在这里，强酸和酶会化学分解食物，而胃肌肉则像搅拌机一样将食物进一步分解。这会产生一种称为食糜的浓浆。
4、胃中的食糜进入小肠，食物中的大部分重要分子被吸收，供身体使用。小肠分为三个不同的部分：（1）十二指肠，（2）空肠和（3）回肠。
5、在十二指肠，食糜暴露在肝脏分泌的胆汁（一种绿色的消化液）以及胰腺的消化液中。这些液体有助于进一步消化食糜。
6、小肠将食糜倒入大肠（结肠）。在这里，大量的水被重新吸收，这些物质被健康的肠道细菌处理，这些细菌对消化很重要。
7、最后，通过直肠和肛门排出粪便。
正常胃分泌胃酸和消化食物的酶（如胃蛋白酶）。胃部褶皱肌肉周期性收缩，搅动食物以增强消化。幽门括约肌是一个肌肉瓣膜，它可以像一扇门一样打开，让食物从胃进入小肠。
胃切除术中的消化道重建
全胃切除术中，外科医生切除整个胃、附近的淋巴结和大网膜，并可能切除脾脏和食道、肠、胰腺或其他附近器官的部分。在一个称为Roux-en-Y的重建过程中，食道的末端与小肠的一部分相连，在连接处形成一个小袋来充当胃。这使得食物可以沿着肠道移动。但是被切除全胃的人一次只能吃少量的食物。因此，他们必须少食多餐。
如上图右示，胃全切术后的患者，胃的存储功能消失（存储上来讲，胃的幽门括约肌充当开门关门的角色）；而且胃全切后，胃不再分泌胃酸和消化酶来消化和搅拌食物，因此胃全切的患者进食后，食物是在不经消化的情况下、从食管直接“倾倒”进入小肠的（图右侧垂直的细管），这导致了倾倒综合征和一系列的消化吸收等问题。
重建后食管下端和小肠上端相连，这种连接称为吻合。一些情况下，吻合口（连接处）可能会变得狭窄，这会导致患者难以吞咽食物，这就是吻合口狭窄。如果情况严重的话，可能需要医生通过内镜检查食管，并拉伸狭窄的吻合口；极少数情况下，需要放支架保持狭窄处的开放。这些患者需要吃软的东西，细嚼慢咽。
有三种重建的技术，Billroth I和Billroth II，以及Roux-en-Y。根据情况的不同，十二指肠也可能被切除或切除一部分。切除十二指肠的患者患贫血的风险更大（血液中铁含量低）。
对于部分胃切除的患者，残留的正常胃会保留部分的功能。相比胃全切的患者，总体而言，出现的消化吸收和营养的各种问题要少一些，问题的严重程度也可能更轻微。
胃癌术后的倾倒综合征
高达75%的部分胃或全胃切除的术后患者可能会出现所谓的倾倒综合征。倾倒综合征的症状在术后早期更为常见，并且常常随着时间的推移而好转。
正常情况下，胃充当了储存食物的容器，食物逐渐的进入小肠；并在食物进入小肠之前先行搅拌和消化食物。但是，胃这个储存和消化的容器被切除后，就没有胃来控制食物和液体的摄入。当无法调节进入肠道的食物量和转运速度时，吃进去的食物就像从食管直接被快速的“倾倒”进小肠一样。这可能导致抽筋和疼痛。当饮食中的糖和淀粉被倒入肠道时，它们可能会像海绵一样，迅速吸收体内的水分进入肠道。这会导致一些症状，包括腹泻、低血糖和虚弱或头晕。
倾倒综合征有两种类型：早期和晚期。
早期倾倒综合征/早期倾倒阶段
进食后15至30分钟发生，可能会持续10到15分钟。
由食物迅速进入小肠引起。
症状包括恶心、呕吐、抽筋、腹痛、腹泻和只吃少量食物后感到饱胀，心跳可能加快。虚弱、潮红、头晕和出汗也可能伴随早期倾倒综合征而出现。
早期倾倒综合征往往在几个月后自行好转。
晚期倾倒综合征/晚期倾倒阶段
在进食后90分钟到3小时内出现，或者当患者错过了一顿饭之后
由血糖迅速上升，然后迅速下降引起
症状可能包括出汗、心率快、虚弱、感觉疲倦、焦虑或精神混乱。
如果有这种症状，遵循与早期倾倒综合征相同的建议。
当症状出现时，服用葡萄糖片和吃点小吃也会有帮助。
如果晚期倾倒综合征没有改善或者症状很严重，医生可能会开一种叫奥曲肽的药物或者其他类似的药物来缓解。
预防倾倒综合征的一般准则：
少吃多餐，避免一次吃得太多。随着时间的推移，患者也许能忍受更大的食物份量，但一开始建议从小份量开始。
每顿饭和零食最好都有蛋白质含量高的食物，这包括肉（禽类、猪牛羊肉等）、鱼（鱼类海鲜）、蛋（鸡蛋等）、奶（牛奶、奶酪、酸奶）、坚果、豆腐。
吃饭时不要喝液体，尽量吃干的食物。饭前30到60分钟或饭后30到60分钟再喝液体。慢慢的随时间推移，患者可能可以忍受吃饭时喝少量的液体。这么做主要是为了增加食物在消化道的转运时间。这可能和很多患者和家属的认知相反，不少老年胃癌患者习惯进食稀饭或汤，有时胃癌术后吻合口狭窄也使得患者在吞咽较干的食物或略大块的食物时感到吞咽困难，因此胃癌患者术后可能更倾向于食用稀饭或汤，但这可能会加重倾倒综合征。进食时细嚼慢咽，喝少量的液体可能有帮助。
细嚼慢咽。吃饭时尽量放松。
限制或避免高糖食品，如果汁、果冻、蛋糕、馅饼、糖果、甜甜圈、饼干、水果、蜂蜜、果酱、果冻。
选择可溶性纤维含量高的食物。这包括苹果、燕麦、胡萝卜、糙米、菠菜和豆类。
尝试在膳食和零食中添加脂肪，如黄油、人造黄油、肉汁、植物油和沙拉酱。脂肪能减缓胃排空，有助于预防倾倒综合征。
有些患者发现，避免吃非常热或非常冷的食物会有帮助。
进食后尽快躺平休息15至30分钟可能会减轻症状。
特别讲下过早的饱腹感
胃癌手术后，患者吃了少量食物后可能会感到饱腹感，这被称为过早的饱腹感。过早的饱腹感，阻碍了胃癌患者摄入足量的食物和营养。
胃癌手术可以缩小胃的容积，并可能导致胃壁疤痕。当食物进入胃时，迷走神经会放松胃壁。迷走神经受损会使胃不能及时的充盈。这种副作用会随着残留胃的其余部分充盈或身体适应消化的变化而改善。
少食多餐（每2或3小时吃一顿）可能比每天2或3顿大餐更容易。避免在用餐时喝流质，避免摄入大量纤维含量高的食物，高纤维食物容易导致饱腹感。
胃癌术后的营养缺乏：贫血、维生素B12缺乏、叶酸缺乏和缺铁
贫血
维生素B12、叶酸或缺铁导致的营养性贫血在胃切除术患者中很常见。不少胃癌患者术前就贫血，有些患者可能在手术后一年或一年以上才发生贫血。日常监测这些营养素的水平是很重要的。
检测贫血，一般的血常规检查就可以比较明确的提示了。少数情况下，需要进行骨髓穿刺，来确诊缺铁性贫血，叶酸缺乏性贫血或是肿瘤细胞骨髓浸润引起的贫血。
维生素B12缺乏症
全胃切除术患者需要定期注射维生素B12。
维生素B12在人体内发挥着重要的作用，主要生理功能是参与制造骨髓红细胞，防止恶性贫血（巨幼细胞性贫血）；防止大脑神经受到破坏。自然界中的维生素B12都是微生物合成的，高等动植物不能制造维生素B12。只有动物性食物，例如肉、蛋、奶，才含有维生素B12，植物性食物中基本上没有维生素B12。
维生素B12是唯一的一种需要一种胃肠道分泌物（内因子）帮助才能被吸收的维生素。食物中的维生素B12都和蛋白质结合在一起，进食后，在胃里由胃酸和蛋白酶将维生素B12和蛋白质分离开。然后，分离的维生素B12与胃壁细胞分泌的一种内因子结合在一起，在回肠末端被吸收进血液里。在全部胃或部分胃部切除后，维生素B12吸收所需的两种成分，胃酸和内因子，将完全不存在或少量存在。因此，进行部分胃或完全胃切除术的患者需要补充口服维生素B12或肌肉或皮下注射维生素B12。
正常的B12水平随实验室检查使用范围的不同有所差别，但通常在200-900pg/ml范围内。低于200 pg/ml的水平可能表明存在缺乏。维生素B12缺乏症的症状包括麻木、虚弱、步态异常、记忆力减退、抑郁和贫血等。如果能在术前获得B12水平的基线值是最好，术后每隔3个月监测B12的水平，直到它们正常化。此后应该每年对B12水平进行持续监测。
传统上B12是通过肌肉注射来治疗的。对于B12缺乏状态，该补充可从1周内每天1000 mcg开始，随后4周内每周1000 mcg开始。或者，每周注射1000 mcg维生素B-12，注射5-6周后改为每月注射。为了维持正常的B12水平，通常需要每月注射1000 mcg。个体情况或多或少有差别，咨询医生是很重要的。
维生素B12的使用方法多种多样。传统的方法是肌肉注射，最近皮下注射已经被使用。这两种类型的管理路径都是有效的。咨询医生哪种类型路线最适合。除了肌内和皮下给药，研究表明每天1000-2000 mcg的口服B12补充剂（B12片）和肌内补充剂（B12片）一样有益，尤其是当处于基线状态时。有证据表明，小肠在胃切除术后开始产生一些内因子。一旦B12水平稳定，舌下和鼻内是补充B12的其他可能方法。咨询医生B12的替代给药方法，以确定哪种补充途径最适合。每个人的生活方式有差别，有人可能会发现每月注射一次更容易，而其他人则更愿意每天服用一片药片。如果患者确实改变了B12的给药途径，即从注射改为口服，那么可能需要更频繁的监测，直到达到术前的基线水平。
叶酸缺乏
尽管不常见，但由于吸收不良和消化不良，胃切除术后可能会出现叶酸缺乏症。和B12一样，叶酸无法由人自身合成，需要从食物中摄取。人如果缺乏叶酸或B12，会有多种表现，例如贫血等。
如果怀疑患者存在着叶酸缺乏，应该检查红细胞（RBC）叶酸水平（而不是血清叶酸）以确定是否存在叶酸缺乏。激活叶酸需要维生素B12，补充叶酸可能会掩盖维生素B12缺乏，因此在补充叶酸之前，应考虑维生素B12的水平。因此，患者和家属如果对叶酸缺乏存在任何担忧，请咨询医生。
缺铁
缺铁性贫血在部分或全部胃切除术后患者中很常见。铁吸收大多发生在十二指肠或小肠上部。大部分部分胃切除术和全部胃切除术将十二指肠空置，使铁的吸收更困难。此外，胃癌术后，食物快速转运到肠道减少了铁的吸收时间。最后，在部分或全部胃切除术后，小肠中的胃酸会减少。胃酸把铁转化成一种更容易被身体吸收的形式。这些因素，加上胃癌术后食物摄入量的减少（食物是铁的良好来源），导致胃切除术后患者缺铁。
需要检查血清铁蛋白水平来确定是否缺铁。如果患者缺铁，可能需要口服铁补充剂。成人通常需要每天补充60-200毫克的铁元素。口服铁可通过硫酸亚铁（65毫克元素铁）、葡萄糖酸亚铁（26毫克元素铁）或富马酸亚铁（106毫克元素铁）进行。铁补充剂通常每天服用三次，以最大限度地吸收。
服用铁补充剂可能有副作用，例如恶心和便秘，导致有些胃癌患者服用铁补充剂有困难。如果是这样的话，以一个较低的剂量缓慢开始，直到达到推荐的剂量，这种方法可能更实际。补充一些通常总是比不补充更好。在饮食中加入富含铁的食物也会有帮助。肉、鱼和家禽中含有血红素铁，比非血红素铁更适合。
良好的铁膳食来源包括牛肉、蛤蜊、牡蛎、虾、沙丁鱼、带皮烤的土豆、大豆、豆腐、菠菜、杏干等。
吃富含维生素C的食物和含铁量高的食物会增强铁的吸收。富含维生素C的食物包括橙子、葡萄柚、哈密瓜、菠萝、草莓、覆盆子、西红柿、花椰菜、菠菜、羽衣甘蓝、芦笋、土豆和甘薯。
胃癌术后消化不良
脂肪消化不良
为了消化和吸收营养物质，从胰腺释放的酶需要与食物混合。这些胰腺酶有助于分解食物，使其能被小肠吸收。部分胃或全部胃切除后，一些患者可能会遇到一些营养素吸收不良，尤其是脂肪。这通常是由于胃切除术后，食物通过胃肠道系统的快速转运所致。
胃是一个“储存罐”，当食物被分解成小块时，它会慢慢地让食物进入小肠。没有胃，食物很快从食道进入小肠。食物快速“倾倒”进入小肠可能会阻止食物与消化酶的充分混合。此外，食物没有过滤，因此比正常食物颗粒大的食物可以倒进小肠，使酶分解食物更加困难。胃切除术后，胰腺释放的消化酶也可能减少。这个原因，再结合食物通过上述系统的快速运输，会导致脂肪和其他营养物质的消化不良和吸收不良。脂肪吸收不良的症状包括：臭味油腻的大便（脂肪泄）、大便后在马桶里漂浮的油滴、腹部不适、胀气和腹胀。
胰腺酶的替代可能是必要的，以提高营养素的吸收，特别是脂肪和脂溶性维生素，如维生素D。在膳食和零食中摄入的胰腺酶通常可以改善这些营养素的消化和吸收。有许多非处方胰腺酶产品；但是，为了确保安全性和有效性，请首选处方的胰腺酶。
胃癌术后：胆汁反流
全胃切除术后，可能导致胆汁反流到食管，这可能会导致食管内壁疼痛和炎症。
胆汁是一种重要的助消化剂。它是由肝脏产生的。胆汁反流可能伴随酸反流，但胆汁反流和胃酸反流是不同的情况。
胆汁反流的原因
每次饭后，胆汁都会释放出来。胆汁和食物在十二指肠混合，通过幽门瓣进入小肠。这个阀门稍微打开，一次放入少量食物，以便食物液化。在有些人，这个瓣膜不能完全关闭，让胆汁进入胃。在其他情况下，胆汁回流可以通过肌肉瓣膜进入食道。与幽门瓣相似，如果肌肉瓣不能完全关闭，胆汁会进入食道。
胃和食道胆汁反流可由手术并发症引起，包括胃切除或胃旁路术、消化性溃疡或胆囊手术。
症状
胆汁反流和胃酸反流很难区分。症状和体征相似，两种情况可能同时发生，但在全胃切除患者中，基本上不会发生胃酸反流。
胆汁反流的症状和体征包括：
可能严重的上腹部疼痛
频繁的灼热感（烧心），有时会蔓延到喉咙，同时嘴里还会有酸味
恶心
吐绿黄色液体胆汁
偶尔，咳嗽或声音嘶哑
体重意外减轻
胆汁反流的治疗和管理：
与胃酸反流不同，胆汁反流不能完全由饮食或生活方式的改变来控制。胆汁反流的主要治疗过程是药物治疗或外科手术。
胃癌术后：乳糖不耐受
虽然乳糖酶（吸收乳糖所需的酶）存在于小肠中，但胃切除术后患者仍可能出现乳糖不耐受症状。这可能是由于食物通过胃肠道系统的快速运输。乳糖不耐受的症状包括腹部绞痛或疼痛、腹胀、胀气和腹泻。如果患者有乳糖不耐受的症状，尝试避免食用含乳糖的食物可能是有益的。如果一天中摄入少量的乳糖，人们通常是可以忍受的。如果患者有乳糖不耐受，但希望继续使用乳制品，乳糖酶可能会有帮助。
通常当出现吸收不良的症状时，会建议低乳糖饮食。虽然有些人在胃切除术后可能会出现乳糖不耐受，但每个人情况不一样，有些人没有乳糖不耐受。不要想当然认为在胃切除术后会自动产生乳糖不耐受。
均衡健康饮食对胃癌术后的患者本来就是一个挑战，此时乳制品往往是一种容易获得蛋白质和其他营养物质的方法，不必要地避免它们可能会使人们更难食用营养丰富的饮食。并且，请记住，有些乳糖不耐受患者仍然能够耐受少量乳糖、酸奶和一些奶酪。
另外，市面上可能有0乳糖的牛奶，这也有可能成为一个选择。
胃癌术后：骨质疏松症和骨软化症等
骨质疏松症和骨软化症等骨病在胃癌术后患者中也很常见。当患者患有骨质疏松症时，骨骼的强度和韧性会降低，即使是很小的损伤也可能导致骨折。为了保持良好的骨骼健康和预防骨质疏松症，应该尽可能均衡饮食，包括充足的钙和维生素D，进行定期的体育活动，避免过量饮酒和不吸烟。
胃切除术后的骨病可能是由于饮食中钙和维生素D的摄入量减少，钙和/或维生素D的吸收减少，以及调节骨代谢的激素的变化。这些因素的证据都还不是很清楚。
不管怎样，重要的是监测骨密度（DEXA）和维生素D水平（25-ohd维生素D），以及摄入足量的钙和富含维生素D的食物。根据《中国居民膳食营养素参考摄入量》的推荐：0～64 岁的人（包括孕妇乳母），每天应摄入 400国际单位（400 IU）或10 ug维生素D；65 岁及以上，每天应摄入 600 IU或15 ug维生素D。当然了，过多的维生素D摄入对人有害，过量会导致高钙血症和高钙尿症。维生素D可通过皮肤暴露于阳光或紫外线在体内合成。
对于50岁及以下的女性和70岁及以下的男性，预防骨病的钙推荐值为1000毫克/天。对于50岁及以上的女性和70岁以上的男性，建议每天服用1200毫克。对于确诊的骨病患者（基于骨密度测试）或有骨病风险的患者，医生可能建议每天摄入1500毫克的钙和800国际单位的维生素D。钙的安全上限是每天2500毫克。每天从食物和补充钙的结合中获得的钙量不应超过2500毫克/天。
获得更多钙的最好方法是通过饮食获得。大家可能都知道乳制品（比如牛奶、奶酪和酸奶）提供钙。其他高钙食物包括：菠菜、羽衣甘蓝、豆类；以及一些鱼，像沙丁鱼，鲑鱼，三文鱼，鲈鱼和虹鳟鱼。
提供维生素D的食物包括：脂肪多的鱼，如金枪鱼、鲭鱼和三文鱼；牡蛎，虾；乳制品、橙汁、豆奶和谷类食品、蘑菇；动物肝脏，奶酪，蛋黄。
补充剂
虽然来源于食物的钙和维生素D是最好的，但人们通常很难获得足够的钙和维生素D，特别是那些已经做过胃癌手术的人。补充剂通常是必要的和推荐的。
钙补充剂
常见的钙补充剂包括碳酸钙、磷酸钙和柠檬酸钙。这些补充剂含有不同数量的元素钙，这是补充剂中钙的实际数量。阅读说明书以确定补充剂中钙（元素钙）的实际含量是很重要的。柠檬酸钙不需要酸来辅助吸收，所以对于胃切除术后的人来说是最好的钙补充。
小剂量服用钙的吸收效果最好；因此，如果每天服用1500毫克，则应每天三次服用500毫克柠檬酸钙。维生素D可以和钙一起服用，也可以作为单独的补充。服用含有维生素D的钙补充剂可能更容易，但只要在同一天服用推荐水平的维生素D，就不必这样做
胃癌术后：如何增加或维持体重？
部分胃切除或全胃口切除后，达到健康的体重是一个挑战。倾倒综合征、消化吸收不良和早期饱腹感会使患者很难获得足够的卡路里来维持或恢复体重。通常，与胃切除术相关的快速体重减轻也常常与肌肉质量的损失有关。这会增加疲劳并影响免疫系统。
胃切除术的生理效应在个体之间可能有很大的差异。有些人可能患有倾倒综合征，需要避免吃所有的糖果。另一些人可以吃一些糖果作为健康饮食的一部分。有些人会乳糖不耐受，而另一些人喝牛奶不会有问题。
出于这个原因，最好记下患者每周都吃了什么，以及哪些情况/食物导致头晕、恶心、腹泻等副作用，这样就可以根据个人的情况和需要调整饮食。例如，如果对乳糖没有问题，那么就不必限制牛奶等饮食。关键是要在饮食中不断添加新的食物，一次添加一个或少数几个，看看患者是否能忍受。
增加/维持体重的建议：
吃高热量的食物。胃癌术后的患者无法像以前那样吃同样份量的食物，因此通过少量、高热量食物获取足够卡路里至关重要。最好限制摄入低卡路里的食物和饮料。
吃多样化的食物。逐渐地在患者饮食中添加不同种类的食物，使其包括水果、蔬菜、富含蛋白质的食物、乳制品等。除了高热量、高蛋白的食物外，一定要包括水果和蔬菜。
少食多餐，每天吃6到8次。建议白天每2-3个小时就吃一顿。如果胃癌术后患者每天还只是吃三顿饭的话，是很难得到身体恢复所需要的营养（胃容量大幅缩小）。在家时，让食物在患者伸手可及的范围内。出门时随身携带食物，以便在坐车、等待预约等过程中吃零食。
尽可能以各种方式增加热量。在给患者准备吃的东西之前，家属也好，患者也好，都可以再问问自己“我能在这个上面加些什么，来增加更多的卡路里？”，根据情况也许可以加花生酱、黄油、奶油、肉松、鱼松等等各种“浇头”。
只喝有营养的饮料。营养密集的液体能提供大量卡路里，有时比固体食物更容易消化，尤其是手术后。尝试牛奶、不加糖的果汁、可可粉/巧克力粉冲泡的饮料等，而不是咖啡、茶或水。
把食物当作药物。胃癌术后的患者，食欲不会像以前那样好。患者也可能不觉得饿。此外，没有胃或残留的部分胃也导致身体无法像以前一样吸收消化食物。即使患者不觉得饿，也要时刻牢牢记住营养是健康的重要组成部分。像服药一样安排患者的饮食和零食日程。在这段时间里，为了恢复健康和身体健康，集中精力吃食物是很重要的。
如果不能确定患者将是否能忍受一种食物或将如何忍受，可以从一个非常小的分量开始，然后逐渐增加份量。
要做到上述所有这些或部分的做到，需要患者和家属做饮食习惯上的调整，甚至是很多观念上的转变，并且以极大的耐心慢慢的实施。然而这一切都是值得的！
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