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【临床指南】2015年新生儿复苏指南介绍

2015 年ILCOR 新生儿复苏专业组讨论的PICO 包括以下内容。

1. 产房内有自主呼吸但存在呼吸窘迫的、胎龄< 30 周早产儿持续气道正压(continuous positive airway pressure,CPAP) 与间歇正压通气(intermittent positive pressure ventilation,IPPV)效果比较:以支气管肺发育不良、死亡作为主要评价指标,以颅内出血、新生儿坏死性小肠结肠炎、气漏、严重早产儿视网膜病变为相关评价指标,结果首先推荐产房内使用CPAP。

2. 早产儿产房内复苏时通气策略的选择:主要关注是否使用延长吸气时间(> 5 s)的肺复张策略,现有证据不支持使用。

3. 喉罩气道的使用:对比需正压通气新生儿使用喉罩气道与面罩、气管插管的效果及其安全性的研究显示,喉罩气道是可选用的安全正压通气途径,但无证据显示以其替代面罩。

4. 需正压通气早产儿复苏用氧浓度:研究主要集中于氧气浓度21%~30%(低浓度氧)与50%~100%(高浓度氧)复苏近远期效果比较。现有2 项研究正在进行中,低浓度氧复苏组的优势主要体现在视网膜病变减少;死亡率、支气管肺发育不良、颅内出血、心率恢复> 100 次/min 所需时间等指标均无明显差异,因此推荐早产儿复苏应控制用氧。一旦使用氧气,应监测脉搏血氧饱和度,逐渐下调用氧浓度以达到适宜脉搏血氧饱和度。避免使用高浓度氧气开始早产儿复苏。但早产儿适宜或目标脉搏血氧饱和度仍有争议。现有基础研究倾向于空气复苏,但研究对象均为出生1~3 d 已完成出生转换期的动物,自主呼吸已稳定建立,肺内已不含羊水,并且采用的急性、快速、完全缺氧模型,与临床上新生儿出生时情况有很大区别,因此,研究结论难以被临床借鉴。

5. 出生时未能建立自主呼吸的新生儿(包括早产儿及足月儿)复苏时使用呼气末正压问题:虽然使用呼气末正压有造成二氧化碳潴留、增加气漏的风险,但根据现有研究证据,还是推荐使用呼气末正压,但何为恰当的呼气末正压尚无推荐,现有研究采用的呼气末正压仅限于5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。T 组合复苏器与有呼气末正压的球囊通气效果比较:现有研究主要针对晚期早产儿及足月儿,建议使用呼气末正压,但无证据显示T 组合复苏器优于带或不带呼气末正压的自动充气式复苏囊。

6. 羊水胎粪污染无活力新生儿的处理:由于既往新生儿复苏指南及教程推荐,羊水胎粪污染无活力新生儿气管插管吸引与否的研究难以被批准,因此,没有任何新的处理建议提出。目前推荐不必对羊水胎粪污染无活力新生儿常规进行气管内吸引,除非发现存在气道梗阻。此推荐基于气管插管可能造成损伤及有可能耽误复苏时间,但如果一旦开始正压

通气再发现气道梗阻,可能为时已晚,有加重胎粪吸入综合征的风险。

7. 需要复苏的早产儿延迟脐带结扎(延迟至少30 s)的相关问题:延迟脐带结扎有利于降低颅内出血、新生儿坏死性小肠结肠炎的发生率,有利于出生后早期循环稳定,但存在胆红素水平升高及需光疗等风险。对于住院时体温没有影响。推荐不需复苏的早产儿可采用延迟脐带结扎策略,但对于需复苏者如何处理没有推荐。

8. 脐带挤压问题:现有研究仅限于极低出生体重早产儿,在尚未钳夹脐带前对距新生儿端20 cm 处的脐带连续挤压3 次。此方法有利于稳定血压,减少血管活性药物使用,增加血红蛋白浓度,减少输血,但对死亡率、颅内出血发生率、光疗使用率、体温稳定等指标没有影响。对不能延迟结扎脐带的极低出生体重儿,建议采取此方法。

9. 产房内使用除辐射台以外各种保暖设备的建议:研究主要针对胎龄< 32 周或出生体重< 1 500 g 的早产儿。保暖方法包括塑料膜包裹、戴塑料帽子后再戴棉布帽子、使用其他加热设施等。重点关注是否可降低低体温(< 36 ℃)的发生率。无论发达地区还是资源缺乏地区,均可考虑母婴皮肤接触,但对于胎龄、出生体重较低的早产儿(特别是胎

龄< 30 周),应非常关注母婴皮肤接触的安全性。推荐在产房内通过各种手段维持体温在36.5~37.5 ℃,因为文献提示长时间低体温增加死亡率,低体温患儿体温提升0.6 ℃可降低肺出血及减少死亡率。

10. 非治疗性低体温复温速度:尚无复温速度≥ 0.5 ℃ /h或< 0.5 ℃ /h 的推荐。

11. 母亲发热或低体温对新生儿的影响:母亲发热与新生儿不良预后有关,但无证据表明控制母亲发热能改善新生儿预后。无母亲低体温的相关阐述。

12. 资源有限地区对于缺氧缺血性脑病新生儿亚低温治疗建议:现有研究已证明,对缺氧缺血性脑病患儿进行亚低温治疗可降低死亡率及改善预后,建议进行。维持体温在33~34 ℃,应具备生命支持条件,保障治疗安全。

13. 复苏时限问题:胎龄≥ 36 周的晚期早产儿及足月儿出生时Apgar 评分0 分,经积极正压通气、胸外按压、药物治疗后,10 min Apgar 评分仍为0 分时,可以考虑停止复苏。小组讨论存在较多争议,建议应根据后续治疗能力、家长态度决定复苏持续时间。总体讨论认为10 min 停止复苏为时过早,此时可与家长交谈有关预后并讨论治疗是否继续。胎

龄≥ 34 周的新生儿,生后正压通气超过20 min 仍无自主呼吸且Apgar 评分仍≤ 3 分是不良预后的指征,在此情况下可根据当地进一步治疗的资源、家长要求等个体化决定是否继续复苏。

14. 双手环抱双拇指法或双手指法胸外按压比较:根据按压深度、操作过程有效性,推荐使用双手环抱双拇指法。

15. 胸外按压与正压通气的比率:由于成人及儿童采用不同的比率,因此提出此评价问题。现有研究仅限于动物研究及复苏模型研究,未发现其他通气比率(9:3、5:1、15:2)优于目前采用的3:1。考虑到新生儿需要复苏的原因主要是出生窒息,呼吸支持格外重要,因此仍推荐继续使用3:1。一项复苏模型研究发现,采用120:40 的胸外按压与正压通气比率进行非同步胸外按压与正压通气,可改善分钟通气量;但一项动物研究显示,采用3:1 的非同步复苏,实验动物恢复自主循环后存在较严重的酸中毒及高碳酸血症。

16. 复苏时使用设备监测问题:目的为指导复苏过程及监测复苏效果。实时监测有助于提高复苏的安全性,但不一定与预后直接相关。现有监测主要指正压通气时进行呼气末二氧化碳分压、脉搏血氧饱和度、心电图监测。虽然目前缺乏有力证据及存在认识不足,但仍对复苏时使用反馈设施持肯定态度。虽然在复苏时放置心电图电极需要一定时间且存在困难,但心电图有助于快速、准确获取非胸外按压新生儿的心率。

17. 复苏培训频率问题:通过研究受训者反馈及复苏效果,目前推荐培训频率≥ 1 次/ 年,但非常强调应充分考虑受训者的需要、存在问题及弱点,同时进行团队合作培训。频繁培训的费用问题亦应考虑。

18. 复苏教员选择、培训及评估问题:选择的教员应有从事教学的热情及良好的临床实践经验。教学中强调与学员及时互动,培训后通过问卷及口头评价关注教员培训效果。培训教员时应注意交流方法,并指导教员如何与受训者交谈及开展教学工作。

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