国家卫计委脑卒中防治工程委员会官方学术公众号
今天拿出一个有意思的话题，从进修医生的培训看一下脑血管病的分析。
这是一个58岁男性病人，因为左侧上肢麻木无力并言语不清18天入院，我们简单看一下他之前的MRI和DSA。
什么印象呢？当地医院诊断为右侧颈内动脉闭塞导致右侧半球梗塞，似乎没问题吧。记得患者是在发病后14天在我门诊就诊的，当时我对身边的进修医生说过，这不是闭塞，是极重度狭窄，必须尽快手术，为什么不是闭塞呢？从这个DSA是否看出一些端倪？我们留待后面去说😆。
在接下来的4天内，紧锣密鼓完成了灌注、高分辨率核磁、DWI这3个检查，你知道为什么做这3个检查吗？
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先看一下灌注，提示患者右侧半球MTT、TTP延长，CBV升高，CBF降低，这是脑血管接近失代偿的标志，而且灌注异常的区域远大于梗塞的范围，说明在梗塞之外还有较多的缺血区域，这是需要我们去解决的，也就是患者的手术指证。
再看高分辨核磁管壁成像，提示ICA近端等信号，不均强化，而远端管腔内均匀高信号，有强化，我认为手术的成功率会很高，为什么？请大家自己想一下？
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最后，DWI显示原有的梗塞信号变弱，没有新发梗塞，这可以保证我们的早期再通出现再灌注损伤的可能性很小，手术安全性是有保障的。
患者几乎是通过我们最快的途径入院，并马上进行了CEA治疗，手术顺利，术后第二天，我开始了对进修医生烧脑的“折磨”😏，提供了原始的造影和高分辨率核磁，提出两个问题：（老规矩，上手术的医生是不许回答的）
ICA是闭塞还是极重度狭窄？
ICA出现如此病变的发病机制是什么？
很快，在组长“胡闹腾”的带领下，各路神仙纷纷出手，但答案出奇的相似，一起看一下。（点击图片看大图）
对第一个问题，几乎所有人都认为是极重度狭窄，除了“楚大官人”一个人认为是闭塞；第二个问题，几乎所有人都认为是夹层所致，“川妹子”一度判断为动脉硬化伴夹层形成，在大家强大的攻势之下溃败了，还留下了“历史总在曲折中演进的”这种名言来解释自己的“叛变” 😁，只有“吴姐”坚持认为动脉硬化斑块。柏拉图说过“真理可能在少数人一边”，这次也是这样吗？
真理可能在少数人一边！！
我们来看一下手术的发现
几个关键点：
01
什么性质的病变？
切开动脉后，我只看到斑块，典型的纤维化斑块，基本均质，有脂质沉积，但没有易损的因素，也没有任何夹层或壁间血肿。
02
闭塞的病变吗？
在切开动脉时，我并没有阻断远端的ICA，也是担心一旦有新鲜血栓，可能会导致其破碎脱落，但马上可以看到明显的反向血流，而剥除斑块后，反向血流较为有力，并没有任何血栓涌出，真的不是闭塞病变啊。
03
手术再通后，TCD提示血流有改善，但较对侧还是较差的，我们造影发现，在岩骨段和海绵窦段居然存留一段血栓样物质，这真是吸栓的绝对适合病例啊，感谢美国朋友送给我的吸栓导管，很简单就吸出血栓，终于通畅了，而TCD也显示与对侧相同的峰值流速与搏动指数。
手术是顺利完成了，你们答对了吗？对于这一批进修医生，我还是比较满意的，大部分医生都能够做到积极地思考，学习的态度和方法远比掌握多少知识更重要。但还是要说但是，你们的判断确实不太靠谱啊😂，没关系，这就是学习的必要性，接下来我说一下自己的看法：
闭塞还是极重度狭窄？
a：第一张DSA，我就判断是极重度狭窄，并加急收治病人，以防闭塞，原因就在于造影片上红色箭头所显示的白色区域，这是造影剂留下的“cast”，应该是在导管到位后“冒烟”留下的，因为是极缓慢血流，所以在随后的造影时，产生类似位移伪影的影像；
b：高分辨率核磁提供的信息确实很有帮助，但很遗憾，我们的医生都误以为有细微的血流影像，还误认为是夹层的双腔影像，还是要先理解清楚这些信号，再结合具体病例去分析；
c： 虽然高分辨率核磁很有帮助，但对于分辨慢血流与血栓确实还是非常困难的，但两者之间其实本来的差异就不是很大。
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病变性质
a：有医生提到所谓的“火焰征”，这次又被骗了，永远不要以管腔的检查来推测管壁，所谓“火焰”或者“鼠尾”都只是说明管腔的形态而已，绝对不是夹层的特征表现；
b：估计很多医生都会认为这个部位不是动脉硬化的好发部位，从而做出夹层的推断，看来也是不靠谱的；
c：高分辨核磁显示近端与远端信号的差异，近端较为均匀等信号，伴不均强化，如果是夹层，病史仅2周的壁间血肿会是这样的信号吗？纤维样斑块恰好是这样的。
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闭塞或接近闭塞的原因
记得就在这个公众号，5月9日我总结过颈动脉假性闭塞病变（可以点击看一下啊），这个病例并非之前说的两种情况，没有任何血栓，似乎就是斑块的单纯生长和内膜增生。
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远端血栓的原因
个人推测可能由于近端接近闭塞，顺向血流极少，而通过眼动脉返流的血流成为这极少顺向血流的阻力，从而在弯曲较多的岩骨段到海绵窦段形成相对停滞的血流，继发血栓形成。
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有个别医生提到的咽升动脉代偿，能想到是好事，但这次可是概念错误啊，有必要好好学习一下了，推荐大师Pierre Lasjaunias的经典著作，以及我自己整理的读书笔记，继续加强学习啊。
总
结
这样一个病例，做手术很简单，但读懂却并不容易，凌主任总是教育我们“每一个病人都是一本书，都是我们的一位老师”，只有深究才能使我们不断进步，这不正是做医生的魅力所在吗。很高兴你们都有了长足的进步，虽然现在还只是表现在学习态度和方法上，但我相信，这样下去，我会问不倒你们的😂。
宣武的神经介入培训源于凌锋主任80年代从法国回来以后，坚持了30多年，从301到北再到宣武医院，可能的确是有别于其他单位的，12个月的时长更长，对手术的放手也更多，但精髓并不在于技术，而在于深度，我们真切的希望每一位医生经过12个月的学习后，不是告诉我你会了什么技术，而是学会了如何看待疾病，不是做一个自我满足的手术匠，而是成为一个会思考的临床医生。
焦力群
主任医师，副教授，
首都医科大学宣武医院介入中心主任
神经外科副主任
统率国内唯一的缺血性脑血管病神经外科团队，国家重点研发计划首席科学家。作为国家卫计委颈动脉狭窄治疗培训中心的负责人，帮助全国百余家医院培养了大量的人才，并制定了国家级的手术指导规范。
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