讲者：苗竹林(广东省计划生育科研所) 记录：金鑫 修订:刘湘源
自身免疫性甲状腺疾病是一组与遗传有关、以甲状腺内淋巴细胞浸润和甲状腺自身抗体产生为特征的疾病，该病在育龄妇女的患病率为5％~10％，本病在不孕人群中的患病率高，且早期流产率高；妊娠期抗甲状腺过氧化物酶抗体阳性引起后代神经智力发育障碍，值得引起重视。
一、分类及机制
自身免疫性甲状腺病分为Graves病、Graves眼病、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、产后甲状腺炎。特点是器官特异性自身免疫病，可与胰岛素依赖性糖尿病、特发性Addison病等并发，也可与狼疮和重度肌无力等非器官特异性自身免疫病伴发。
自身免疫性甲状腺炎与自身免疫病有相似的遗传和免疫学基础。自身免疫性甲状腺疾病是在自身遗传因素和外界环境共同作用下，导致自身免疫性监管缺陷，引起自身抗体的产生，最终发展为自身免疫性甲状腺炎。
二、甲状腺功能异常对女性的影响
1.影响女性的生殖功能，减少受孕机会，且对妊娠结局不利；2.甲状腺功能异常的女性易发生月经紊乱、不孕和妊娠并发症，对后代健康产生长期影响。
三、甲状腺素对生殖功能影响的机制
1.甲状腺素直接影响雌激素代谢，是卵巢甾体激素合成分解和转化过程中不可缺少的重要因素；2.甲状腺激素对卵巢有直接抑制作用，降低卵巢对促性腺激素的反应；3.甲状腺素使性激素结合球蛋白增加,影响循环血中的性激素活性。4.甲状腺素通过垂体促性腺激素调节卵巢功能。少量的甲状腺素促进促黄体生成素的分泌，适量的甲状腺素维持垂体与性腺功能的平衡，而大剂量的甲状腺素抑制促性腺激素的分泌。
四、抗甲状腺抗体及临床意义
1.抗甲状腺过氧化物酶抗体：桥本病患者的阳性率可达90％，且滴度高；Graves病患者的阳性率50％，轻中度增高；产后甲状腺炎的阳性率达80％。
2.抗甲状腺球蛋白抗体：甲状腺癌时明显升高。自身免疫性甲状腺疾病时也会增高，但是意义不明。
3.促甲状腺激素受体抗体：阳性见于Graves病及部分原发性甲减，分为刺激型抗体和封闭型抗体两类。在活动性Graves病或既往Graves病甲亢病史的孕妇，胎儿及新生儿甲亢的发病率是1％~5％，如果未及时诊治，会增加胎儿和新生儿甲亢的发病率和死亡率。如果患有Graves病甲亢或既往有该病史，应在妊娠22~26周测定血清甲状腺激素受体抗体，此时滴度对判断妊娠结局有评估价值。（1）刺激型抗体：甲亢复发前其滴定度升高早于甲状腺激素，若病人治疗中持续阳性，提示将来复发性很大；未治疗的Graves病的检出率80％~100％，滴度随病情的变化而波动，在甲亢控制后滴定度可下降或转阴；对Graves病的治疗有很大的临床价值，可作为观察病情，停药和预测复发的指标；各类甲状腺炎、甲减时阴性。（2）封闭型抗体：部分原发性甲减（萎缩性甲状腺炎所致）时增高。
五、临床表现 表现多样且有有个体化，常分为无症状期、甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退期。
（一）甲状腺功能减退：甲状腺功能减退对妊娠结局危害较大，妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险，必须给予治疗。1.临床型：甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。TSH升高且FT4降低即可诊断。2.亚临床型：TSH升高但FT4正常诊断。
（二）甲状腺功能亢进：甲状腺功能亢进是由于甲状腺激素分泌过多而引起的甲状腺疾病。女性显著高发（4~6：1），高发年龄为20~50岁。甲亢妇女月经紊乱的患病率（22％）约为健康女性（8％）的2.5倍。临床表现为心悸、多汗、易激动、畏热、消瘦、突眼、甲状腺肿大和基础代谢率高等，女性可出现闭经、月经稀少、经量减少和不排卵。目前认为，重度甲亢可导致不孕，但轻中度甲亢是否导致不孕还不明确。
（三）妊娠甲状腺毒症：妊娠甲状腺毒症患病率为1％，其中临床甲亢0.4％，亚临床甲亢0.6％。妊娠早期血清促甲状腺素小于0.1mIU/L提示存在甲状腺毒症的可能，应进一步测游离甲状腺素、总三碘甲状腺原氨酸、促甲状腺激素受体抗体和抗甲状腺过氧化物酶抗体。禁忌做碘131的摄取率和放射性核素扫描检查，禁用碘131治疗。血清促甲状腺素小于0.1mIU/L，游离甲状腺素大于妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合征后，甲状腺功能亢进诊断成立。
七、治疗
（一）桥本甲状腺炎：1.功能正常者：不需要治疗，用左甲状腺素无证据支持，应加强孕期随访，但也有不同的观点，即桥本甲状腺炎易在妊娠后发展为甲状腺功能减退，应用左甲状腺素可降低流产率和早产率；2.有压迫症状、经药物治疗后甲状腺不缩小，疑有癌变者：需要手术治疗。3.功能异常者：需要治疗，使用免疫抑制治疗，包括糖皮质激素（泼尼松）、阿司匹林、小剂量免疫球蛋白等，研究报道，应用泼尼松与阿司匹林治疗的妊娠成功率为84.6％，用小剂量免疫球蛋白治疗妇女妊娠的成功率为95％。
（二）妊娠合并甲亢：1.原则：孕前控制甲亢为基础，症状控制后常可自然恢复排卵和月经，不能恢复者可促排卵治疗。如果受孕，需继续控制病情。妊娠期可耐受轻度甲亢，一般不用抗甲亢药，但病情重者，仍需用药。剂量不易过大，一般维持总甲状腺水平不超过正常的1.4倍为度。2.妊娠期甲亢：妊娠早期优选丙基硫氧嘧啶150-300mg/d , 如果过敏或有副作用，改选甲巯咪唑(商品名是他巴唑或赛治)15-30mg/d。妊娠中晚期和哺乳期首选甲巯咪唑20-30mg/d，安全，丙基硫氧嘧啶为二线药物。
（三）妊娠期临床甲减伴抗甲状腺过氧化物酶抗体阳性：推荐使用优甲乐
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