阿左旗基本医疗保险特殊门诊慢性病经办规程
根据《阿拉善盟基本医疗保险特殊门诊慢性病补偿管理试行办法》、《内蒙古自治区开展分级诊疗工作试点实施方案》的相关要求及规定，在提升基层医疗卫生机构服务能力，满足群众基本医疗服务需求，保障群众健康发挥医保政策向下倾斜的措施，发挥医保资金的调节作用，引导群众就医向下流动，促进常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，建立与苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心之间长期、稳定的协作关系，进一步方便门诊慢性病患者待遇受理、审批、购药、结算确保基金合理、高效使用，结合我旗门诊慢性病运行实际情况特制定本经办规程。
第一条、本经办规程适用于阿拉善左旗地区城镇职工、城乡居民参保人员。
第二条、门诊慢性病档案管理:阿左旗医保中心委托已确定具有初审资格的旗内各社区卫生服务中心及各苏木卫生院进行门诊慢性病初审及档案管理。
第三条、阿左旗医保中心建立由阿拉善盟中心医院、阿拉善盟蒙医医院、宁夏回族自治区人民医院、宁夏医科大学总医院等副主任医师以上的专家库，负责基本医疗保险门诊慢性病待遇准入鉴定工作。
第四条、待遇申请
提交资料：符合申请特殊门诊慢性病条件的参保人员，持近期二级及以上医院加盖医院印章的住院病历复印件（无住院病历需提供近一年内二级及以上医院相关病种检查报告复印件等资料）、身份证或社保卡原件及复印件到属地社区卫生中心（站）及苏木镇卫生院，填写申请表进行初审。
第五条：鉴定审批
特殊门诊慢性病鉴定实行集中鉴定与日常鉴定相结合的办法，主要以集中鉴定为主。
集中鉴定：医保中心每季度末组织专家对通过慢性病初审资格的参保人员进行准入鉴定审批，审批结果统一公示。依据公示结果，审批通过人员须携带本人近期一寸免冠照片、身份证或社保卡原件到阿左旗医保中心办理手续。审批未通过的人员由社区卫生站及苏木卫生院通知本人领取申请资料。
日常鉴定：病种为肾功能不全（透析治疗）、异体器官移植术后、恶性肿瘤、再生障碍性贫血、白血病，在7个工作日内由医保中心组织专家进行鉴定审批并办理手续。
第六条:盟内就医管理。取得特殊门诊慢性病补偿资格的参保人员，持阿左旗医保中心核发的《特殊门诊慢性病专用病历》，可在盟内自主选择一家由阿左旗医保中心认定的特殊门诊慢性病定点医疗机构和药店签约购药。定点医疗机构在接诊特殊门诊慢性病参保患者时，必须严格按病种开药，按规定做到药症相符。参保人员可依据自身用药需求，由主治医师拟定新的用药计划，在《特殊门诊慢性病专用病历》中进行变更登记，并到阿左旗医保中心审批备案。
第八条盟外就医管理。定点医疗机构条件受限不能治疗的，由患者本人提出申请，经阿左旗医保中心批准后，可指定一家盟外医疗机构就诊。
第九条：定点医疗机构主治医师一张处方最多开一个月的用药量，超出部分由定点医疗机构承担。
第十条特殊门诊慢性病患者在同一个补偿年度内，不允许更换就诊机构，且在非定点医疗机构和药店发生的费用由患者自付。
第十一条《特殊门诊慢性病专用病例》登记以外的药品属自费药品，定点医疗机构主治医师不能将其与用药计划内药品开在同一处方上，如有此操作，该违规处方的医疗费用全部由定点医疗机构承担。
第十三条特殊门诊慢性病补偿实行按病种限额支付管理。根据阿盟人力资源和社会保障部门统一发布城镇职工和城乡居民特殊门诊慢病病种及支付限额。基本医疗保险特殊门诊慢性病年度最高支付额与住院统筹基金年度最高支付额共用封顶线。患两种及以上慢性病的参保人员，补偿额度按病种年限额累计计算。参保人员在年中获得特殊门诊慢病待遇资格的，从次月起按月折算该病种最高支付额。
第十四条特殊门诊慢性病病种的诊断按国家卫生计生委制定的疾病诊断标准执行。
第十五条城镇职工恶性肿瘤门诊检查、化验费年度补偿限额、起付线及补偿比例、补偿范围根据《阿拉善盟基本医疗保险特殊门诊慢性病补偿管理试行办法》相关规定执行。
第十八条异地安置人员特殊门诊慢性病待遇补偿。已办理异地居住手续的参保人员，于每年年末携《门诊慢性病专用病历》、购药发票、发票处方，到阿左旗医保中心申报补偿，如本人行动不便，可委托办理，委托人协助办理时需提供患者本人及委托人身份证原件。
第二十条特殊门诊慢性病实行年审制度。实行属地管理，年审地点为原申请地点，患者需提交《特殊门诊慢性病专用病例》、本人的身份证及近一年的检查化验报告单等材料。年内新增病种的，需重新提交申请材料，待鉴定通过后，方可增加。参保人员若未按规定如期参加慢性病年审，扣除相应延期月份的补偿额。参保人员若延期一年以上不参加门诊慢病年审，则从当年起暂停其慢病补偿待遇。
第二十一条已享受特殊门诊慢性病待遇补偿的参保人员，有下列情形之一的将暂停或终止其慢性病补偿资格。
（一）经过治疗，年审达不到特殊门诊慢性病准入标准的，停止享受特殊门诊慢性病补偿待遇。病情复发符合标准的，须按规定重新申报审批；
（二）人员死亡，即停止特殊门诊慢性病待遇补偿；
（三）因本人、单位未及时核定、缴费，将暂停其特殊门诊慢性病待遇。
（四）违反相关政策、法规中其他管理规定的行为。
第二十二条特殊门诊慢性病补偿实行定点机构即时结算，参保人员只需支付自付费用部分，补偿额度内费用由阿左旗医保中心与定点医疗机构按协议相关规定结算。
第二十三条参保人员须严格遵守特殊门诊慢性病补偿管理规定，若发现在申报、享受特殊门诊慢性病待遇过程中弄虚作假等行为，一经查实，统筹基金不予支付医疗费用，并取消特殊门诊慢性病待遇。异地安置人员未经医保经办机构审核批准，随意变更用药计划、变更购药地点，所发生医药费用全部由个人承担。
第二十四条特殊门诊慢性病定点医疗机构及其医务人员，为参保人员提供慢性病虚假诊断材料的，根据协议相关规定进行处理，给予通报批评，且与特殊门诊慢性病定点医疗机构年度考评挂钩，并取消定点资格，情节严重的追究相应法律责任；旗内定点医疗机构和药店即时结算须做到药症相符，因药症不符而导致参保人员利益受损的，由定点医疗机构和药店进行相应等额补偿；参与慢性病鉴定的专家组成员若有弄虚作假行为，一经查实，将取消其鉴定专家资格，并通报所在医院进行处理。
