NEJM的专栏《Clinical Practice》旨在通过一个小的病例，讨论并归纳一个突出且常见的临床问题。然后提出各种治疗策略，并通过综述文献陈列各种治疗选择支持的证据。文章的最后，作者给出病例的治疗推荐。
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病例介绍（Case presentation）
一名41岁男子，因突发腰痛和左下肢疼痛2天就诊。他在院子里干活、拔大灌木的时候突然出现上述症状。口服布洛芬症状缓解不明显，病情明显加重。患者既往无相关病史，左下肢直腿抬高40度时诱发左下肢剧烈疼痛，余体格检查正常。他说，“我肯定我的椎间盘突出了”，并要求进行腰椎磁共振检查。你会推荐什么样的检查和治疗方法？
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临床要点（Key Clinical Points）
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临床问题（The Clinical Problem）
腰痛和腿痛是临床常见问题。据报道，一生中，2/3的成人会经历腰痛。大约10%的成人腰痛，在过去的三个月内，腰痛放射至膝关节以下。
“坐骨神经痛”（Sciatica）指沿着坐骨神经分布的疼痛，但该术语有时不加区分地用于表示腰痛和腿痛。腰部“神经根病”（radiculopathy）更具体地指出在神经根支配区出现的疼痛，常伴运动和感觉障碍。在排除腰椎管狭窄、腰椎滑脱和骨折后，大约85％的坐骨神经痛是因椎间盘突出导致的。
椎间盘突出是指椎间盘内容物移位超出正常椎间盘空间的边缘，最初称为椎间盘“破裂”（rupture）。突出的椎间盘内容物可包括髓核、纤维环或两者都存在。
症状性椎间盘突出（Symptomatic herniation）通常发生在椎间盘的后外侧，但中央型突出也常发生。椎间盘相关的神经根病变似乎是一个炎症和机械压迫过程。髓核与神经根的接触会引起炎症，这可能是机械压迫引起疼痛所必需的。
但值得注意的是，椎间盘突出不一定引起疼痛，MRI经常可以看到无症状性椎间盘突出；年龄越大，椎间盘突出的发生率越高。因此，症状可能被错误地归因于偶然的MRI发现。
遗传因素和环境因素都可能是椎间盘突出的重要原因。流行病学研究表明，剧烈活动和吸烟是危险因素。对家族聚集的研究和对双胞胎的研究表明，遗传因素可能导致椎间盘退变和突出；这些因素可能与胶原和其他椎间盘成分的结构相关。
腰椎间盘突出的自然病程通常是趋于好转的，但比那些非特异性腰痛患者恢复要慢。在一项无急诊手术指征的椎间盘突出患者研究中，87%仅接受口服止痛药的患者，在治疗3个月时疼痛减轻。即使在纳入持续性坐骨神经痛患者的随机试验中，大多数未接受手术的患者，病情也有所改善。
随着时间的推移，那些与椎间盘突出相关的单一神经根运动障碍（如足背屈无力或足下垂）患者的情况也会有所改善。在一项研究中，81%的未手术的运动障碍患者在1年后康复了。感觉障碍恢复时间可能更久；1年后恢复率为50%。
磁共振研究显示大多数突出的椎间盘随着时间的推移而缩小，1年随访，高达76％突出椎间盘部分或完全消退。然而，疼痛的复发是常见的。在一项涉及坐骨神经痛患者的队列研究中，25%的坐骨神经痛患者在1年内症状复发。
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治疗策略和相关证据（Strategies and Evidence）
坐骨神经痛的鉴别诊断包括椎间盘突出以外的其他疾病。这些疾病包括肿瘤、椎体骨折、硬膜外脓肿、椎体滑脱、腰椎狭窄、滑膜囊肿或囊肿、疱疹和糖尿病性单神经病。
这些病症的线索（如癌症、外伤史或发烧史）通常在病史和体征中显而易见。腰痛可能发生在坐骨神经痛之前，但坐骨神经痛的疼痛和感觉异常往往是主诉，疼痛通常会放射至膝盖以下。通常没有具体的诱发因素，“非突发性”发作是常见的。
从患者的病史和体格检查中获取的信息，建立的初步诊断是相当准确的（表1）。用于神经根压迫的直腿抬高试验（straight-leg-raising test）被广泛使用，并且如果将腿抬高到30到70度之间来复制坐骨神经痛，则通常认为是直腿抬高试验阳性的。
同侧直腿抬高试验阳性（Positiveipsilateral straight-leg-raising test，坐骨神经痛侧下肢抬高，抬高下肢一侧疼痛）是敏感的，但不是特异的。相反，阳性交叉直腿抬高试验（Positive crossed straight-leg-raising test，坐骨神经痛通过抬起对侧下肢来复制）是特异性的，但不敏感（表1）。
表1：
在两项坐骨神经痛手术研究中，至少95%的椎间盘突出发生在L4～L5或L5～S1水平。因此，神经检查可以集中在L5和S1神经根上（图1）。
极少数情况下，巨大中央型椎间盘突出可能会压迫马尾神经，引起马尾神经综合症。这种压迫通常会导致单侧或双侧坐骨神经痛、肌力减退、尿失禁或潴留。鞍状（臀部区域、大腿后部和会阴部）感觉丧失是马尾神经综合症特征性表现，常伴肛门括约肌肌力减退。
2. 诊断性试验（Diagnostic Tests）
平片不能显示椎间盘突出，但有助于排除肿瘤、骨折、感染和腰椎滑脱。大多数指南建议仅对患有潜在全身性疾病（例如，癌症）的高风险患者和使用注射药物、接受口服或肠胃外应用糖皮质激素的患者拍摄普通X线平片。（这点跟国内骨科医生的认知是不同的）
CT或MRI检查可明确诊断腰椎间盘突出。存在进行性、严重的神经病变或存在潜在肿瘤、感染等临床表现的患者，建议早期MRI检查。否则，只有在经过保守治疗4至6周后病情仍未好转的患者，以及可能需要进行硬膜外糖皮质激素注射或手术治疗的患者，才需要进行CT或MRI检查。
在影像学上，腰椎间盘膨出（大约60％的50岁人群）和腰椎间盘突出（36％的50岁人群）在无症状人群中很常见。因此，MRI检查结果可能存在误导性，且可能导致不恰当的诊断和治疗。因此，我们不建议常规拍摄CT或MRI。
在过去，CT和MRI描述腰椎间盘突出的术语是不一致的，但现在相关术语已达成共识，即椎间盘膨出（disk bulging）、突出（protrusion）、脱出（extrusion）和游离（sequestration）（图2）。后三个术语定义为突出的椎间盘（herniated disk），而膨出则不是。脱出和游离最有可能引起神经根症状。
肌电图通常是不必要的。然而，对于疑难病例或CT、MRI难以明确的患者可能有帮助。
3. 保守治疗（Conservative Therapy）
队列研究表明，许多腰椎间盘突出患者的病情在6周内有所改善；因此，在没有严重神经功能障碍的情况下，一般建议保守治疗6周。
在另一项研究中，36%的腰突患者在2周时病情有所改善，而且随着随访时间的延长，这一比例大幅增加。此外，严格保守治疗6周无效已成为大多数手术治疗椎间盘突出随机试验的准入标准。
坐骨神经痛趋于好转的自然病史可以解释为什么某些临床试验中未被证明有效的治疗方法被认为是有效的。例如，随机试验并未发现卧床休息后坐骨神经痛或腰痛的恢复速度比密切观察更快。
同样，对32项随机试验进行的荟萃分析（其中16项被认为具有较低的偏倚风险）发现，在缓解疼痛、改善功能或减少工作缺勤方面，腰椎牵引相对于假治疗组没有明显益处。
没有证据表明保守治疗可以改变椎间盘突出症的自然病史，但有些治疗可以轻微缓解症状。非甾体类抗炎药（NSAIDs）短期内可减轻腰痛，但对坐骨神经痛疗效不佳。少数NSAIDs用于治疗坐骨神经痛的随机试验通常质量较低，并且缺乏评估坐骨神经痛患者使用对乙酰氨基酚的试验。
随机试验表明，在疼痛缓解或随后手术干预率降低方面，全身糖皮质激素治疗没有明显优于安慰剂，而且在改善身体功能方面几乎没有任何优势。包括失眠，紧张和食欲增加在内的不良反应却很常见。没有足够的证据来评估坐骨神经痛患者应用抗癫痫药物、抗抑郁药或肌肉松弛剂的疗效。
缺乏支持阿片类药物用于坐骨神经痛患者的随机试验数据。系统综述表明，阿片类药物在减轻腰痛方面有轻微的短期益处，缺乏令人信服的长期使用有益的证据。人们越来越关注严重的长期不良反应，如骨折、阿片类药物过量和滥用。阿片类药物的使用应限于严重疼痛的患者，并且应从一开始就限制使用时间。
近年来，在椎间盘突出症患者中，硬膜外糖皮质激素注射的使用迅速增加。一项系统性综述发现，接受硬膜外糖皮质激素注射的神经根病患者，2周时的疼痛缓解（100分制下减轻7.5分）和功能改善略优于接受安慰剂的患者。
在随后的随访中没有明显的优势，对长期手术率也没有影响。手术并发症是罕见的，但神经事件，如截瘫已有临床报道。也可能出现全身性副作用，包括皮质醇抑制和骨质疏松。
对于急性腰椎间盘突出的患者，避免长时间不活动以防止肌肉萎缩是很重要的。大多数患者应该被鼓励站立、行走。能够舒适地坐着是患者病情改善的标志，且表明可以进行更有条理的锻炼。
关于物理疗法和功能锻炼的证据是有限的。 对5项随机试验的系统回顾表明，参加监督下运动的患者比单独接受咨询的患者具有更大的短期疼痛缓解，但疼痛减轻的幅度很小，这些患者在减少疼痛和功能障碍方面没有长期的益处。
一项针对亚急性或慢性“腰部相关腿痛”（back-related leg pain）（MRI上无神经根压迫）的脊椎推拿治疗的随机试验表明，在12周的疼痛缓解方面，推拿疗法比家庭锻炼更有效（平均疼痛减轻1分，0～10分），但在1年时，两组疗效无差异。
此外，另一项随机试验涉及患有急性坐骨神经痛且MRI证实椎间盘突出的患者，结果表明，在6个月时，接受脊椎按摩治疗的患者比接受假按摩组的患者疼痛完全缓解人数明显更多（55％ vs. 20％）。腰椎神经系统并发症包括恶化的椎间盘突出症或马尾神经综合征，但它们似乎极为罕见。
4. 手术治疗（Surgery）
各个地区，脊柱手术率不尽相同，引起人们对某些地区脊柱过度手术的担忧。除非患者存在严重的神经功能障碍，否则手术治疗适用于那些CT或MRI明确证实神经根压迫且引起相应的坐骨神经根，且经6周保守治疗无效的患者。
手术治疗的最大优势是坐骨神经痛的缓解快于保守治疗，但手术治疗在缓解腰痛方面的优势较小。北美脊柱协会指南指出，存在躯体或抑郁等心理问题的患者手术效果劣于没有这些困扰的患者，而直腿抬高试验阳性的患者手术效果优于阴性的患者。
既往有一些随机试验比较手术和保守治疗腰椎间盘突出症的效果。这些试验纳入的病人为轻微的神经功能障碍但没有严重或进行性神经功能障碍（常需要急诊手术）。所有的试验均涉及开放或微创下椎间盘切除术。保守治疗没有统一标准化，但至少包括口服止痛药和物理治疗。没有试验是完全盲法的，因此存在患者的期望偏倚。
这些试验一致性发现，手术治疗相比保守治疗，可快速缓解疼痛。然而，大部分研究发现在治疗后1～4年的随访中，手术治疗组和保守治疗组在坐骨神经痛缓解方面并无差异。
例如，在一项随机试验中，早期手术组，症状完全缓解的中位时间为4周，而延长保守治疗组为12周；在1年时，两组中均有5％的患者没有康复。在起初接受保守治疗，但随后转入手术组的患者中，其手术效果与早期接受手术的患者相似；这提示手术治疗缺乏明确的时间窗，且在两组中，大多数患者的轻度运动障碍均能恢复。
鉴于这些结果，选择手术治疗或保守治疗都是合理的，这取决于患者对即时疼痛缓解的期望、对手术风险的承受程度以及其他需考虑的因素。因此，对于治疗方案，需要患者和医生共同决策是很有必要的，同时，应向患者充分交代各种治疗方案的优缺点。
在一项随机试验中，基于电脑辅助决策的腰椎间盘突出症患者，选择手术治疗的可能性低于接受常规书面材料的患者。尽管在手术率方面存在组间差异，但在随访1年时的两组疗效没有显著差异。
目前，有几种椎间盘切除术式可供选择（图3）。随着显微镜下椎间盘切除和微创技术的出现，手术治疗逐渐从住院手术向门诊手术转变。即使接受开放性椎间盘切除术的患者，也可很快恢复工作。在术后没有活动受限的患者中，1/3患者在术后1周内恢复工作，97%在术后8周后恢复工作。然而，对于从事体力劳动的患者，术后恢复工作时间应延长。
腰椎间盘切除术的手术并发症比其他类型脊柱手术的手术并发症要少。一项研究调查表明，在手术后60天，每1000例手术中估计有0.6例死亡病例，1～3%患者会出现新的或加重的神经功能障碍，直接的神经根损伤发生率为1～2%，伤口并发症（如感染、伤口裂开和血肿）的发生率为1～2%。
术中硬脊膜破裂导致脑脊液漏的发生率为3%，且与手术时间延长、手术出血量增多、住院时间延长和潜在的长期头痛等问题相关。术后脊柱组织都可恢复但常伴疤痕愈合，容易导致神经根的粘连。正常情况下，人在行走时神经根在神经根管内可滑动几毫米，然而，术后神经根发生粘连、活动度差可能是术后慢性疼痛的一个根源。
因各种原因，术后1年再手术率约6%，术后4年再手术率约13%，但每个医生报道的再手术率相差很大。即使评估同一地区的再手术率（相对人口因素偏倚小），比如一个美国的一个州，其报道的术后4年的再手术率波动在10%～19%之间，这说明患者的自我选择、护理质量和外科医生手术技能在术后再手术中发挥着重要的作用。
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尚有争议的问题（Areas of uncertainty）
流行病学和生物力学相关研究报名，改变生活方式（比如戒烟、减肥和规律的功能锻炼）可预防坐骨神经痛的发生，同时也可以减少其复发。但是，目前尚无相关的随机试验研究。另外，尚无足够的证据支持针灸治疗坐骨神经痛。
炎症在腰椎神经根病发病中起到很大作用，因此，有人提出抗细胞因子疗法，但目前有限的临床试验数据是不一致的，这种治疗方法仍处于实验阶段。
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指南推荐（Guidelines）
美国医师学会的指南推荐，仅对保守治疗1个月无效，且准备行手术或硬膜外糖皮质激素注射，但无严重神经功能障碍的患者行CT或MRI检查。
美国疼痛协会的指南推荐，硬膜外糖皮质激素注射可作为椎间盘突出引起的持续性神经根病患者的一种治疗选择，虽可获得短期收益，但其长期效果仍缺乏相关数据支持。对于手术治疗，其推荐与硬膜外糖皮质激素注射相似。本综述中的推荐与美国内科医师学会，美国疼痛学会和北美脊柱学会的指南相一致的。
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结论和建议（Conclusions and Recommendations）
针对前述的病例，患者明显腰部和下肢疼痛不适，且直腿抬高试验阳性，提示患者应存在突出的椎间盘。鉴于椎间盘突出引起的坐骨神经根有趋于好转的自然病史，因此，应告知病人放心病情。同时，临床医生应避免应用这些令人可怕的术语，如“破裂的椎间盘”（ ruptured disk，这意味着严重的组织损伤），支持使用像“突出的”椎间盘这样的术语。
6周的保守治疗（通常包括NSAIDs和基于功能锻炼的物理治疗）适用于大多数没有严重神经功能障碍的患者。我们也推荐前述的患者进行6周的保守治疗。除非4～6周后症状无改善，且患者被建议进行硬膜外糖皮质激素注射或手术治疗，否则不建议进行CT或MRI检查。此时MRI检查可明确诊断，并指导手术规划。另外，硬膜外糖皮质激素注射可暂时缓解严重、剧烈的疼痛。
对于持续超过6周的疼痛，且症状、体格检查和MRI表现一致的患者，手术是一种选择。 患者和医生应共同共同决策手术方案，且需充分交代相应潜在的风险和益处。应告知患者，手术后下肢放射痛可能比保守治疗缓解更快，但如果继续接受保守治疗，如无效后期手术治疗仍然是一种选择，且到1年时，早期手术的疗效与那些延长保守治疗的患者并无差别。
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