【骨医小灶】第七期 II：跟骨骨折的微创治疗—跗骨窦切口

俗话说一个好汉三个帮，做出一道上品的菜肴也不能仅靠一己之力完成。本期大厨郭琰医师特邀上海六院的薛剑锋医师为本次的小灶掌勺，从“跗骨窦切口”方法入手，与上期内容进行对比讲解。

个中精彩，请看下文：

前言

对于移位明显的跟骨关节内骨折，切开复位内固定可有效的恢复跟骨的高度、长度、宽度，获得后关节面的解剖复位，有利于功能的康复，并且避免后期并发症的发生，仍然是跟骨骨折重要的治疗选择。

传统得外侧“L”形扩大切口的优势在于能完整显露跟骨外侧壁及距下关节面，并能保护腓肠神经，降低腓骨肌腱炎的发病率；但该切口创伤大，术后皮瓣坏死、伤口感染等软组织并发症发生率高，据文献报道伤口并发症发生率可能高达16％一25％。

另外对于存在外侧软组织损伤及肿胀的患者，需待肿胀消除皮肤出现皱纹征后方可安全的施行手术，一方面延长了治疗周期，并且延期手术亦会增加骨折复位的难度。

跗骨窦切口微创跟骨切复内固定可有效地降低软组织并发症，手术时机不受软组织肿胀的影响，术后患者功能恢复更快，距下关节的功能保留更好，适用于SandersII型及部分简单的SandersIII型骨折，是目前跟骨骨折的治疗热点。但该手术技术对术者有一定的要求，因此需要相应的学习曲线。另外需要强调的是术者必须对跟骨骨折的病理解剖具有完整的认识，并且熟练掌握传统切开复位内固定的手术技巧。

手术入路和相关技巧

35岁男性

高处坠落伤

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手术时患者取侧卧位，跗骨窦切口起自外踝尖下方一横指处，沿腓骨肌腱上缘，切口远端指向第4跖骨基，长4—5 cm。

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逐层分离皮肤、皮下组织及深筋膜。切口下缘显露并切开腓骨肌腱鞘，游离腓骨肌腱并向后下方牵开，显露跟腓韧带并于跟骨外侧壁止点处切开即可显露距下关节后关节面和相应骨折线。

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清除关节内血肿后，显露骨折端，薄型骨膜剥离器沿原始骨折线插入松解解锁嵌压的内侧壁．自跟骨结节外侧横向钻入l枚4．0 mm斯氏针，向后下方牵引复位，将跟骨结节骨块复位至内侧的载距突骨折块．纠正内翻畸形，恢复跟骨轴线和长度，分别沿跟骨结节内侧向载距突方向及跟骨结节外侧向跟骨前突方向各置人1枚2．0mm克氏针临时固定

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复位后关节面， 1～2枚2．0 mm克氏针临时固定至内侧载距突骨块。若骨折同时累及跟骨前部，可在切口前缘显露并予以复位，再用克氏针临时固定。然后手法挤压复位膨隆跟骨外侧壁，恢复其正常宽度。透视确认复位满意。

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将跗骨窦内的脂肪垫向上方分离，同时于跟骨前部剥离趾短伸肌，便可显露跟骨前突。透视确认复位后，使用2.7 mm T形微型锁定板，根据跟骨外侧的形态进行适当预弯塑形，置于后关节面下方外侧部，“排钉”技术支撑固定后关节面，同时可利用此锁定板将后关节面骨块与跟骨前部骨块桥接固定。沿克氏针方向置入内侧柱螺钉完成固定。

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内固定置入后跟骨侧轴位透视，有条件者术中3DCT检查关节面复位情况。

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术后留置引流，行加压包扎。使用石膏托或支具固定踝关节于中立位。术后两周拆除缝线后开始踝关节和距下关节活动练习。

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随访资料

术后

6周

术后

18周

技术要点

1. 首先须松解嵌插的原始骨折线，辅以跟骨结节牵引恢复跟骨的轴线、长度及宽度。

2. 使用克氏针撑开器撑开距下关节有利于后关节面的复位观察。

3. 内侧柱螺钉可有效地维持跟骨的轴线，避免内翻畸形。

4. 2.7mm接骨板沿后关节面下打入排钉有效地支撑后关节面。

5. 和传统手术一样，微创手术的目标是解剖复位后关节面，恢复跟骨的正常轴线、长度高度，消除膨隆的外侧壁，避免距下关节创伤性关节炎和跟腓撞击症状的出现。