创伤︱髋臼骨折的腹直肌旁入路

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前言

髋臼前柱骨折的髂腹股沟入路ORIF已有超过50年以上的历史，一直被视为骨盆外入路的金标准。

近10~20年，随着四边体骨折的增加（尤其老年创伤），改良Stoppa 入路（骨盆内入路）逐渐流行起来，比传统的髂腹股沟入路微创，但大多数情况下需与髂腹股沟入路第一窗联合应用。

腹直肌旁入路（骨盆内入路）比改良Stoppa 入路的显露更清楚。它集中了髂腹股沟入路和改良Stoppa 入路的优点：

1、腹直肌旁入路可直达髋关节上方，相当于髂腹股沟入路的第2窗，但不用切开腹股沟管。

2、腹直肌旁入路能显露的骨盆内视野不小于改良Stoppa 入路，且因显露清楚，因而，其比改良Stoppa 入路更安全，治疗结果更好。

现简单介绍如下：

体位、切口

浅、深层显露

5个手术窗的显露及注意事项

第1窗：在髂嵴至髂腰肌之间。
第2窗：在髂腰肌至髂外血管之间。
第3窗：在髂外血管至精索（女性为子宫圆韧带）之间。
第4窗：在精索（女性为子宫圆韧带）内侧区域。
第5窗：在髂外血管至精索（女性为子宫圆韧带）间骨盆缘下方区域。
显露第4窗
首先显露第4窗。显露耻骨上支，如术中碰见死亡冠，结扎即可。在腹壁下血管和精索（子宫圆韧带）内侧、沿耻骨上支向内侧拉开膀胱和腹膜囊以显露第4窗。
死亡冠是闭孔血管与髂外血管或腹壁下血管之间的吻合支（大约在耻骨联合外侧约6cm左右的耻骨上支上方骑跨），可以是动脉或静脉，或动静脉均有的吻合支。（详见“骨视新野”2017-10-19文章“死亡冠”可怕吗？）。
识别闭孔内血管、神经（其在真骨盆内的下外侧），闭孔血管可以结扎，以防复位骨折时损伤继发出血。
沿耻骨上支切开骨膜及髂耻筋膜，显露前柱骨折。

显露第5窗

显露第3窗

在闭孔神经下内侧，可伸缩拉钩拉开腹壁下血管和精索（子宫圆韧带）显露第3窗。
在第3窗内，髂外血管、生殖股神经、淋巴管居于外侧，将这些结构一起用皮筋环绕拉开，不要解剖，以防淋巴液渗漏。
显露第2窗
向外侧牵开髂腰肌，在其与髂外血管之间显露第2窗。可伸缩拉钩拉开腹壁下血管和精索（子宫圆韧带）显露第3窗。
识别并结扎沿骨盆上沿走行、接近骶髂关节的腰髂血管（此步骤也可通过第3窗完成）。
对于有骶髂关节骨折、脱位的患者，还需显露骶髂关节及其内侧的腰丛、L4、L5神经根。
显露第1窗
识别髂腰肌表面的股外侧皮神经，沿髂骨翼内表面剥离髂肌，在髂骨与髂腰肌之间显露第1窗。
股神经在髂腰肌内的髂肌和腰大肌之间，在剥离髂肌后将其用硅胶管标记、保护。
辅助切口
对于髋臼骨折存在高位及极高位的前柱骨折者，在骨折水平沿髂嵴增加一辅助小切口，以便于骨折复位时通过Schanz螺钉或Farabeuf 钳内旋髂骨翼。内固定也可通过此辅助入路用沿髂嵴的钢板或螺钉完成。
对于髂骨翼粉碎的髋臼骨折，第1窗需单另沿髂嵴切开(Olerud 入路)。

复位、固定

首先在透视下沿股骨颈方向在粗隆下打入一枚Schanz螺钉，便于手法复位时轴向和外向牵引。
髋臼顶骨片的复位：突入骨盆的股骨头通过Schanz螺钉向下外牵引，通过向头侧移位的前柱及向内侧移位的四边体骨折间隙用骨膜剥离器在透视监测下进行嵌入髋臼顶骨片的复位。
在复位四边体及后柱之前先复位前柱。
高位及极高位的前柱骨折者，内旋髂骨翼复位，以带螺纹克氏针临时固定。
解剖复位参照耻骨上支、骨盆缘及接近骶髂关节的骨折线对合情况。
不完全性前柱骨折，在老年人很少需要通过髂嵴截骨将其转变为完全骨折；但对年轻患者，则需髂嵴截骨将其转变为完全骨折，以便内旋髂骨翼完成前柱复位。
通过球头钉棒或尖式复位钳复位四边体。也可用耻骨下buttress钢板作间接复位。
内固定：常用非锁定、低切迹、预弯的重建钢板固定。必要时，加用耻骨下buttress钢板固定。
透视排除螺钉误入髋关节。
为增加内固定的强度和防止股骨头再中心性脱位，可沿四边体加打长螺钉。
前柱复位完成后，在透视监测下完成髋臼顶骨折的最终复位。
异体骨填塞骨缺损。

缝合、引流

参考文献（略）

手术视频

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