抗生素的应用
患者就诊后,应尽早开始经验性应用抗生素预防感染,并给予破伤风抗毒素注射。
清创与伤口冲洗
清创和冲洗是处理开放骨折伤口的核心内容。
尽量在伤后6h内进行清创,Gustilo Ⅲ型开放骨折患者需要急诊手术。
首先去除大的污染物和碎片,如果患者一般情况较差,需要复苏,该步骤可以在急诊室内完成。
清创时应尽量不用止血带,避免由此进一步减少受累组织的血液供应。
由于受伤时冲击造成的软组织损伤可能远超过皮肤裂伤范围,有时需要延长切口,仔细评估软组织损伤并处理骨折端的污染。切口应沿着肢体长轴方向延长,要仔细规划切口,为下一步移皮瓣等治疗留有余地。
肌肉的处理:肌肉的活力可以通过“4C”,即收缩能力,颜色,连续性,出血进行判定。
骨骼的处理:完全游离失去血供的大的皮质骨块取出后不应随便丢弃,无菌保存后再终极固定中可以作为复位的参考;小的、游离的分碎骨块应清楚。
再次清创:高能量损伤往往不可能以此清创彻底,必要时在48~72h进行再次清创。
冲洗:根据开放损伤程度适当地冲洗伤口,可以有效地减少细菌基数。有文献表明Gustilo Ⅰ型损伤应用3L胜利盐水冲洗,Ⅱ型应用6L,Ⅲ应用9L冲洗。
高压脉冲冲洗与低压冲洗:是否应用高压冲洗枪进行脉冲冲洗,目前仍存在争议。动物实验表明,高压脉冲冲洗枪能够更有效地清楚细菌,但同时也会对骨和软组织愈合造成不利影响。
切口处理
一期闭合伤口:对于Gustilo Ⅰ型至Ⅲ A 型开放骨折,如果有活力的组织足够闭合伤口,可以间断缝合,一期闭合伤口。
缝合方法:应用Donati-Allgower改良的垂直褥式缝合法,可以更好地保护皮肤血供。
伤口负压治疗:该方法应用多空泡沫敷料覆盖伤口,贴膜密闭伤口周围,持续负压吸引,可以有效地减少组织水肿,促进肉芽组织生长,减小伤口面积;对于Gustilo Ⅲ B~Ⅲ C型的开放骨折,可以在首次清创后应用负压治疗,此后根据伤口情况选择缝合,或在7d左右进行皮瓣转位,游离皮瓣移植等处理。
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