课程知识点
下肢严重外伤特点及分型
(一)伤情特点
下肢严重挤压伤通常会有以下几种特点:
1、肢体远端血运障碍;
2、开放性粉碎性骨折,骨缺损,骨外露;
3、大面积皮肤软组织缺损。
所以这类外伤治疗很是棘手,且伤残率高。
(二)分型
对于下肢严重外伤的分型,通常包括Gustilo开放性骨折分型、AO软组织损伤分型,以及HFS骨折评分,其中最常用的是Gustilo开放性骨折分型:
(1)Ⅰ型:伤口小于1cm,一般穿刺伤,骨折简单。
(2)Ⅱ型:伤口超过1cm,软组织损伤较广泛,伤口中度污染,中等程度粉碎性骨折。
(3)Ⅲ型:软组织损伤广泛,有严重污染。
(4)ⅢA型:尽管有广泛的撕脱伤,或为高能量损伤,骨折处有适当的软组织覆盖。
(5)ⅢB型:广泛的软组织损伤和丢失,骨外露,伴有严重的污染。
Gustilo ⅢB型和ⅢC型治疗策略
(一)一期急诊手术
1、清创;
2、骨折固定:外固定架,克氏针等;
3、血运重建:血管吻合,血管移植,flow-through皮瓣;
4、创面覆盖:油纱,负压吸引,皮瓣。
(二)控制感染
1、加强换药;
2、血液检查(血常规、血沉、C反应蛋白等);
3、细菌培养 有效抗生素;
4、反复清创。
(三)软组织覆盖
1、创面附近有健康皮肤和血管,可以选择胫前动脉皮支皮瓣、胫后动脉皮支皮瓣、肺动脉皮支皮瓣等;
2、如果一条血管易损伤,可考虑游离皮瓣修复,如游离股前外皮瓣、隐动脉皮瓣、胸脐皮瓣、背阔肌皮瓣等;
3、如果受区没有可吻合的血管,可采用交腿皮瓣或交腿串联皮瓣。
(四)骨重建
通常可通过植骨、带血供的骨皮复合皮瓣或Ilizarov牵拉成骨技术来实现骨重建。
Ilizarov技术
(一)术前评估
1、骨缺损;
2、软组织缺损与损伤;
3、肢体长度的差异;
4、软组织萎缩;
5、神经血管损伤;
6、骨质疏松;
7、关节僵硬。
(二)彻底扩创
1、术前仔细读片;
2、术中肉眼判断感染范围;
3、去除皮肤窦道和炎性瘢痕;
4、死骨或炎性骨的清除原则为宁左勿右,对难以判断正常与否的骨组织,宁可切除。
问题:彻底扩创的判定标准是什么?
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(三)截骨方法
1、摆锯;
2、线锯;
3、骨刀;
4、微创截骨器;
5、组合微创截骨器与骨刀。
(四)安装Ilizarov外固定架
1、环的大小要与肢体相匹配,环的力学强度要与患者相匹配;
2、符合外固定穿针的原则,避免损伤知名血管,避免术后引起关节活动受限;
3、避免在炎症区域穿针;
4、尽可能多用细的全针;
5、跨关节的要注意关节旋转中心。
(五)术后牵伸
1、逐渐牵伸:每天牵伸4-6次,一般每天1mm;
2、个性化牵伸:根据牵伸过程中骨痂形成的情况,减慢或加快牵伸的速度。
问题:术后并发症如何有效预防?
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