一
伤情特点（治疗棘手，伤残率高）
下肢严重挤压伤：
开放性粉碎性骨折，骨缺损，骨外露
肢体远端血运障碍
大面积皮肤软组织缺损
二
分型
Gustilo开放性骨折分型
AO软组织损伤分型
Hanover fracture scale (HFS)
三
Gustilo开放性骨折
Gustilo开放性骨折分型：
Ⅰ型：伤口小于1cm，一般穿刺伤，骨折简单。
Ⅱ型：伤口超过1cm，软组织损伤较广泛，伤口中度污染，中等程度粉碎性骨折。
Ⅲ型：软组织损伤广泛，有严重污染。
ⅢA型：尽管有广泛的撕脱伤，或为高能量损伤，骨折处有适当的软组织覆盖；
ⅢB型：广泛的软组织损伤和丢失，骨外露，伴有严重的污染；
ⅢC型：伴有需要修复的动脉损伤。
Gustilo ⅢB型和ⅢC型是特别严重的开放性损伤，骨折愈合差，并发症在100%,截肢率高，是目前骨科医生的一大难题。
治疗原则：
一期清创，血运重建，创面覆盖，骨折固定
二期控制感染、软组织覆盖、修复骨缺损、矫正骨畸形
三期肢体功能重建
软组织覆盖：
局部转移皮瓣
带蒂皮瓣
游离皮瓣
ALT皮瓣的优点：
两组医生同时操作，缩短手术时间
血管蒂长，管径粗大，可以修复血管蒂相距距离较远的两处创面。
可塑性强，使用范围广
股前外侧皮神经可以作为皮瓣的感觉神经
皮瓣切取以后，对肢体功能影响小
可以制成筋膜瓣、肌皮瓣、岛状瓣，或血流桥接皮瓣（Flow-through flap）
骨重建：
植骨
带血供的骨皮复合皮瓣
Ilizarov牵拉成骨技术
Ilizarov技术：
优势：
微创，保持局部血运
固定牢靠
牵拉成骨治疗骨缺损
手术安全，早期功能锻炼
术前评估：
骨缺损
软组织缺损与损伤
肢体长度的差异
软组织萎缩
神经血管损伤
骨质疏松
关节僵硬
截骨的方法（要求：低能量截骨+保持骨膜的完整）：
摆锯
线锯
骨刀
微创截骨器
组合微创截骨器与骨刀
彻底扩创判定标准：
感染骨段切除后髓腔渗血活跃
髓腔内的骨髓质地松软或呈现黄骨髓
骨皮质表面和横断面点状渗血
骨皮质质地均衡，色泽淡红
骨膜无脓点和坏死组织残留
窦道及潜在的感染灶、死腔清理干净后组织为新鲜组织
安装Ilizarov外固定架：
环的大小要与肢体相匹配，环的力学强度要与患者相匹配
符合外固定穿针的原则，避免损伤知名血管，避免术后引起关节活动受限
避免在炎症区域穿针
尽可能多用细的全针
跨关节的要注意关节旋转中心
术后牵伸：
逐渐牵伸---每天牵伸4-6次，一般每天1mm
牵伸个性化—根据牵伸过程中骨痂形成的情况，减慢或加快牵伸的速度
治疗过程中的注意事项：
注意改善患者全身营养，激励患者的欢快情绪
鼓励病人尽早功能锻炼
针道护理
定期复查，避免并发症在萌芽状态
牵伸速度个性化
控制炎症反应
恢复肢体机械轴
达到骨性愈合标准后，拆外固定架
治疗后期的处理：
会师端及搬移处骨痂形成后，简化外固定架
骨性愈合后拆除外固定架，支具保护
并发症的预防：
神经血管损伤—掌握操作技巧
针道感染—局部换药，纱布包扎
肢体肿胀—休息，减少运动量
疼痛—检查原因
距骨半脱位—调整外固定架
缺血或张力性水泡—-停止牵，必要时松开外固定架
牵伸性神经麻痹—-停止牵伸
下肢静脉血栓—减少卧床时间，老年人加抗血栓药物
关节僵硬—加强康复训练
扁平距骨---加强门诊复查，避免踝关节受压
骨外固定器拆除的时机：
拆除指征：完全负重，断端处无疼痛，影像学证实至少3层皮质有连续性骨小梁通过
外固定拆除时间与骨缺损的大小、延长速度、骨矿化速度、负重与否、刚度调节等因素有关，建议适时调整外固定器刚度，拆除外固定器时间宁晚勿早，以防止骨折畸形愈合与再骨折并发症。
四
经典案例
案例1：
Gustilo ⅢB型
胫腓骨骨折术后
小腿及足部皮肤软组织缺损
骨质及钢板外露
皮瓣覆盖创面
反复不愈合的创面，胫腓骨感染并大段骨坏死
彻底清创，去除死骨
胫腓骨同时搬移，胫骨双段搬移
术后40天
术后7个月
术后10个月
案例2：
Gustilo ⅢC型，足部无血运
胫后动脉、足背动脉均断裂
修复足背、胫后动脉
术后第10天，皮肤坏死
游离皮瓣修复内踝及跟腱处皮肤缺损
Ilizarov骨搬移，胫距融合
术后10月
案例3：
小腿离断，仅有肌腱相连
外固定架固定，修复胫后动脉及神经，修复屈伸肌腱
股前外侧flowthrough皮瓣
骨质缺损
胫腓骨骨搬移
术后10个月
说明：本文为好医术原创整理自崔宜栋教授《皮瓣联合IIizarov技术在下肢严重外伤保肢中的应用》课件！
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