踝关节扭伤在运动损伤中较为常见，每天1万中就会有一人出现踝关节的内翻伤，在医院急诊中踝关节扭伤占到7-10%，在运动损伤中的发病率10%-30%，踝关节扭伤后，早期的治疗不当，会引起踝关节的慢性不稳和软骨损伤。目前对于踝关节的慢性不稳通常采用微创治疗的手段来恢复踝关节的稳定性，微创及关节镜手术要求术者对于局部的解剖具有精确地了解。近年来的文献对于最为常见的距腓前和跟腓韧带的精确解剖、解剖学标志进行了系统回顾和描述，一下是其中一篇较为全面的解剖学综述文献：
摘要
目的：通过系统回顾发表的尸体研究，更好的理解踝关节外侧韧带的精确解剖，提升微创解剖治疗(MIS)慢性踝关节不稳(CAI)的临床效果。
资料与方法：系统回顾的文献包括：PubMed, EMBASE, Cochrane数据库搜索：“踝关节外侧韧带”和“解剖”。英文发表的文献关于：距腓前韧带和跟腓韧带的大体解剖，评估韧带的形态、足印点。通过题目和摘要检索文献，相关文献阅读全文，文章内的数据抽取包括：作者，发表日期，样本量，平均年龄，韧带的长度、宽度，距腓前韧带纤维束的数量，距腓前韧带、跟腓韧带的足印点，植入点。
结果：十六项研究指出：距腓前韧带和跟腓韧带的长度：12-24.8mm。宽度：4.6-7.6mm。距腓前韧带和跟腓韧带足印点在腓骨尖近端10-13.8mm和5.3-8.5mm。距腓前韧带距骨足印点位于距离距下关节14.2–18.1 mm，距离距骨体前外角11.3–14.8 mm，跟腓韧带跟骨足印点距离距下关节12.1–13 mm，距离跟骨外侧面的腓骨结节13.2–27.1 mm。
结论：文献系统回顾距腓前韧带和跟腓韧带的形态、足印点、利用文献数据，精确的解剖、微创治疗踝关节不稳。
Levelof evidence Systematic review, Level IV 系统回顾证据等级：IV级
关键词：解剖，踝关节外侧韧带，微创治疗，系统回顾
Abbreviations：缩写
ATFL：Anterior talofibularligament 距腓前韧带
CFL： Calcaneofibular ligament 跟腓韧带
PTFL：Posteriortalofibular ligament 距腓后韧带
CAI： Chronic ankle instability 踝关节慢性不稳
MIS： Minimally invasive surgeries 微创治疗
引言
踝关节扭伤后保守治疗失败可导致慢性踝关节不稳。踝关节不稳需要通过踝关节稳定手术来减轻疼痛，改善功能。踝关节扭伤后会存在80%的距腓前韧带和20%的跟腓韧带断裂，踝关节稳定手术包括直接修复和韧带重建。
大多数切开手术治疗慢性踝关节不稳，报道具有良好的临床效果。最近应用微创手术治疗慢性踝关节不稳的报道逐渐增加。微创治疗慢性踝关节不稳包括：解剖修复和重建，关节镜微创治疗，和非关节镜技术：经皮手术，小切口技术。这些技术没有大的切开暴露，在距腓前韧带和跟腓韧带解剖植入点安置锚钉、建立骨隧道修复或重建韧带。
因此微创治疗需要更好的理解距腓前韧带和跟腓韧带的解剖，来进行韧带的修复和重建。但是，没有可以利用的距腓前韧带和跟腓韧带得解剖数据，本篇文章，通过系统回顾（尸体研究）更好的理解踝关节外侧韧带的解剖，改善微创治疗踝关节慢性不稳的临床效果。
方法
纳入标准：所有的公布和未公布的距腓前韧带和跟腓韧带的解剖学研究，排除标准：生物力学研究，影像学研究，非英文文献。2015年6月22日利用PubMed, EMBASE, Cochrane databases and Web of Science进行检索。Pubmed数据库检索的短语：“踝关节外侧韧带”、 “解剖”。其他数据库检索短语：(((“Anatomy”[Mesh]) OR anatom*))AND((((((Lateral ligament of the ankle)OR “Lateral Ligament,Ankle”[Mesh])OR anteriortalofibul*) OR calcaneofibul*)OR ATFL) OR CFL) Filters: Humans;English
按照PRISMA流程图，按标题和摘要进行检索。具有相关的文献进行全文回顾。对每一篇已鉴定的文章进行了审查。利用数据工作表提取数据以记录观察结果。关于ATFL和CFL的形态学描述。以下数据是从文章中提取的：作者，发表日期，样本量，平均年龄，每个韧带的长度和宽度，ATFL的纤维束的数量以及ATFL和CFL的植入点。在每项研究中，结果的范围取小数点后一位。
结果
数据库的文献检索确定了662项非重复记录。对这些文章的摘要和标题进行了回顾，搜索结果是缩小到42篇相关文章。全文回顾后，16文章符合入选标准。
总样本数：14项的研究为1162（362具尸体标本以及750块保存骨骼和50名临床研究患者）。362具尸体标本中：22具新鲜冰冻，158人进行了防腐处理，30人新鲜，152人没有进行防腐处理。尸体标本的死亡年龄在8项研究中提到的年龄从35到101岁不等。内尸体标本65例为单侧标本，208例为双侧（104个标本），89个标本未提及。
ATFL的形态
ATFL的形态：15项研究报道了：束型，长度，宽度。
ATFL确定为关节囊内结构。在14项研究中有11项研究了ATFL的束型，在这11项研究中，10项研究显示为双束。10项研究263个样本中，单束ATFL为162（61.6%），双束为94（35.7%），三束为7（2.7%）。
13项研究报告了ATFL的长度，长度测量踝关节处于中立位。这些研究的长度范围为：11.38mm-24.8 mm。长度的测量方法：最长、最短，腓骨足印点到距骨足印点，以及韧带中心点到中心点的距离。在这13项研究中，每束的长度都进行了测量。其中三项研究：两研究中心到中心点，一项研究从起始点到插入点进行测量。二项研究在足背伸和跖屈位进行了长度的测量。
在10项研究中测量了ATFL的宽度。在研究中规定了测量点，三点测量（腓骨足印点，距骨足印点，前两点之间的位置）在两个研究中采用了三点法，其中一项采用中点测量研究。两项研究了每束的宽度。
ATFL腓骨和距骨足印点
7项研究中报道了：ATFL腓骨和距骨的足印点。四项研究报道了：ATFL腓骨和距骨的足印点中心点到参考点之间的距离。一项研究：腓骨长轴从足印点中心到参考点之间距离。
Clanton et al.研究了每束的位置。六项研究：ATFL腓骨和距骨的足印点。两项研究：每束的腓骨和距骨足印点的面积。
腓骨足印点位于腓骨远端前缘紧邻腓骨关节软骨。五项研究采用腓骨尖作为参考点，两项研究采用腓骨前结节作为参考点。
Clanton et al. 研究单束ATFL腓骨足印点， 沿腓骨前边界，腓骨前结节至腓骨尖，平均49.8%的位置（95 % CI, 37.9–61.7）。Buzzi et al.报道了腓骨尖前方几毫米的无名结节作为参考点。
无名结节的远端为腓骨远端关节面，腓骨尖的位置更为偏后和远端。ATFL位于无名结节的水平，更偏前方。Taser et al.指出：不同束在腓骨远端结节非常接近。
ATFL距骨足印点位于距骨体外侧面前方到外侧关节面，两个研究采用距下关节作为参考点，两个研究采用距骨体上关节面（滑车前外角），两个研究采用距骨外侧下角作为参考点。
Clanton et al.指出ATFL的单束植入点，距骨滑车外侧面前外角到下角距离：平均81.8%（95 % CI, 71.4–92.2），上束和下束植入点在65.7 % (95 %CI, 64.1–67.3) 和 33.7 % (95 % CI, 30.6–36.8)。
Schematicdiagram with three-dimensional CT reconstruction of the lateral side of anormal hind foot showing the location of the three bony tubercles (whitecircles) and other landmarks adopted for the tubercles detections
CFL的形态：13项研究报道了CFL的长度和宽度（表四）。Wilsma et al报道CFL在大小，形态，走形，以及在关节囊的变异很大，66%的人是一个坚固的条状结构，34%的人是平面和扇形结构，68%的人确定为关节囊外结构，32%的人为关节囊的增强结构。Ugurlu et al.报道没有形态上的变化。
12项研究中立位CFL的长度（表四），这些研究的平均值：15.03-31.94mm。长度的测量方法：最长，最短，腓骨和跟骨植入点，植入点中心点之间的距离。两项研究测量了背伸和跖
屈位的长度。十项研究测量了CFL的宽度，测量点包括：腓骨植入点、跟骨植入点（两项研究）、中间点（一项研究）。
CFL腓骨和跟骨植入点
七项研究报道了CFL腓骨和跟骨足印点。7项研究中CFL腓骨和跟骨足印点定义为：参考点到足印点中心点之间的距离。5项研究研究了CFL腓骨和跟骨足印点。腓骨的足印点位于ATFL下束的下方，腓骨远端前边界的深部。三项研究采用了腓骨尖作为参考点。
Clanton et al.报道了CFL的足印点：腓骨前边界，16.2%(95 % CI, 11.9–20.6)腓骨下点至腓骨远端前结节。
Wiersma描述了腓骨足印点的两种形态：(1)前侧，前外侧和ATFL足印点附着在一起。(2)前外和前下和ATFL腓骨远端没有附着，他们描述腓骨尖是单独韧带附着点。Buzzi et al.报道腓骨足印点延伸到后踝窝。
CFL跟骨植入点位于跟骨外侧面。三项研究距下关节作为参考点，三项研究：垂直于距下关节的距离，腓骨结节作为参考点。两项研究：腓骨结节后点作为参考点。一项研究跟骨上关节面作为参考点，一项研究采用载距突的后缘作为参考点。
Laidlawet al.报道CFL植入跟骨外侧面小结节（跟腓韧带结节），腓骨结节后点的后上方。这个结节出现率43%，CFL在结节为足印点占到64.5%，变异在35.5%（结节前方25,5%，下方4.5%，后方5.5%）。
讨论
本研究最重要的发现是回顾文献里的数据，系统回顾了关于ATFL和CFL的最佳描述。微创治疗踝关节不稳逐渐增长。手术过程描述：利用骨隧道和植入锚钉在ATFL和CFL足印点，“解剖”修复和重建外侧韧带的稳定。
手术过程描述为：经皮、关节镜、小切口技术。这些微创治疗需要精准和详尽了解对于踝关节外侧韧带的足印点。
了解韧带解剖足印点和相关骨性标志尤为重要。ATFL以前被描述为一个扁平的四边形韧带。
Sarrafian报告ATFL由间隔分为两束，间隔允许血管穿过。Wiersma报道称，ATFL两束之间动脉分支在14例患者中11例（78.6%）Golano报告他们的解剖学研究显示ATFL韧带最常见的形态是双束。Milner and Soames认为ATFL在韧带的宽度和纤维束上没有太大变化，形态的变化不会引起功能的改变。
本文综述了ATFL的解剖学变异。每一种形态的出现比率：单束形态：在11项研究中的10项的样本中观察到：61.6%；双束形态：在11项研究中有10项的标本中观察到：35.7%；三束形态：有两项研究：2.7%。
CFL呈索条状或扁平状韧带，从踝关节囊分出。几乎整个韧带覆盖了腓骨肌腱鞘，仅1厘米韧带未覆盖。Wiersma报告韧带在大小、形状、走形和与关节囊之间的关系变异很大。我们需要进一步明确形态的变异在功能上的不同和对于临床工作的影响。
这篇综述显示了ATFL的长度和宽度的变化，ATFL：12-24.8mm，CFL：18.5-35.8mm。这些变化源于每项研究采用不同的参考点。我们建议中心点到中心的测量方法测量距离，为重建手术提供借鉴。Neuschwander et al.和Clanton et al.报道：中心点到中心点的距离：ATFL长度：17mm，CFL长度：25mm。ATFL和CFL在腓骨的足印点位于腓骨远端前下缘，没有延伸到腓骨尖（Fig. 3）。CFL腓骨足印点位于ATFL下束远端。
我们的回顾显示：ATFL和CFL位于腓骨尖近端10-14mm和5-8mm。两个韧带在腓骨前方有一个融合足印区。ATFL腓骨足印区没有较大的变化。建议外科医生可以用一个百分比方法进行测量，特别是在患者明显大于或小于平均值的时候，ATFL足印点可以放置在腓骨前缘50%的位置。这对于外侧韧带手术可以提供更多的相关和有用信息。无名结节位于腓骨前缘前结节和下结节之间，是一个较好的骨性标志(Fig. 3a)。这个结节相当于到腓骨远端关节面的顶端，腓骨尖端更偏向后侧和远端，位置对应到后踝窝的顶端。
骨科医生应该了解，在进行关节镜踝关节外侧韧带手术，腓骨关节面顶端在腓骨尖的近端，无名结节对应ATFL下束和CFL上束融合的足印点，在进行MIS时，可以提供相关和有用的信息。
ATFL的距骨足印点不在距骨颈，在距骨体，关节面的前外侧，对应双束的两个结节偶尔能够看到。尽管Buzzi等人报告ATFL的距骨插入位于关节面外侧前方通常在上缘和下缘之间，我们的回顾显示它在距骨体上下面中点位置稍高一些的地方。
CFL在跟骨上的足印点的骨性标志比较模糊，跟骨上的两个结节可以作为CFL的足印点的标记。(1) 一个小结节（跟腓韧带结节），CFL的足印点位于跟骨外侧面的后方，腓骨结节的后上方。Laidlaw报道CFL在跟骨的足印点变异很大， 但是，Taser et al.的研究显示变化不大。(2) 腓骨结节位于CFL的前下方15mm处，Clanton et al.的研究认为由于腓骨结节容易触摸，所以腓骨结节的后点是进行踝关节外侧手术可以复制的标志点， 距下关节是另一个标志点，CFL足印点距离距下关节12-13mm，可为微创手术提供相关参考信息。
Fig. 3 Cadaveric right ankle specimen showing the inferior tipof the fibula (arrow), the obscure tubercle (dot) and thearticular tip of the fibula (arrow head). The tip of the fibula (arrow)locates distal and posterior to the articular tip of the fibula (arrow head)(b, c). The obscure tubercle (dot) is at the level of thearticular tip of the fibula (arrow head) and origin of ATFL (a). aLateral view, b medial view with the ligaments, c medial viewwithout ligaments. ATFL anterior talofibular ligament, CFL calcaneofibularligament, PTFL posterior talofibular ligament
优点和局限性
本项研究的几项优点。我们进行了关于踝关节外侧韧带解剖学研究文献的系统回顾，研究显示了ATFL和CFL可利用的形态和足印点的最好解剖学数据。这些知识，有助于微创解剖修复或重建ATFL和CFL。
研究的局限性：研究的纳入标准是尸体解剖学研究，所以临床观察研究：影像学和生物力学研究除外。没有描述关节镜下踝关节外侧副韧带的形态，没有大体解剖和镜下的对比。不可能明确指出关节镜下修复或重建的标志点。进一步的研究需要描述外侧韧带关节镜下的形态，明确关节镜下标志点。最后，下一步的研究将进行评估如何进行微创解剖修复和重建踝关节外侧韧带。
结论
对现有文献的系统回顾研究：ATFL和CFL的解剖学研究已经确定的形态、足印点的骨性参考点点。进一步的研究，建立有力的证据，为临床提供可利用的信息，改善微创治疗慢性踝关节不稳临床效果。
综上所述，目前对于距腓前韧带和跟腓韧带的解剖学研究，对于微创手术修复和重建踝关节外侧韧带具有指导作用。一些明确的解剖学标志可以在术中起到良好的定位作用，通过解剖学的修复和重建可以更好的恢复踝关节的稳定性，近一步恢复踝关节的生物力学功能。
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