来源：筋骨同修讲骨堂
一、整体治疗的优先顺序
挽救生命（重要脏器优先）
保存肢体（血管神经优先）
尽量保存关节
筋骨并重
重建功能
支具固定于颈椎和肩关节骨折或损伤
二、损伤控制理论
三、骨折的手术时机
1、开放性骨折，血管神经损伤：急诊手术。
2、闭合性骨折：限期手术。
3、陈旧性骨折；骨折畸形愈合；骨折不愈合：择期手术。
四、骨折限期手术适应症的相关因素
1、损伤部位（股骨颈，手舟骨，距骨等）。
2、周围解剖关系（骨折伴随血管/神经损伤）。
3、病理生理学环境（胫骨近端，中段，远端的环境）。
4、损伤机制，暴力大小，方向，作用点。
5、骨折分类，移位程度。
五、新鲜骨折（外伤＜2w）的手术时机
1、越早越好（6h之内，股骨颈骨折/髋关节脱位）。
2、48h之内（老年髋部骨折）。
3、3-7d，可增加脂肪栓塞、ARDS等风险。
4、7-10d，炎症反应减轻，肿胀消退（大部分骨折）。
5、2w以上，软组织条件恢复的高能骨折。
超过2w，局部初步形成纤维连接，手术难度增加，解剖复位可能性下降，术后关节功能欠佳。
六、各部位骨折的手术时机
躯干骨折
1、脊柱骨折/脱位
生命体征平稳，骨折移位较大，有神经症状，应紧急手术。
最迟1w之内
2、骨盆骨折
30min，三个决定：
开放性骨折，立即止血
骨盆制动（10-15min）
观察10-15min，血流动力不稳定，能否手术？
血流动力学稳定，在7d内手术？
3.髋臼骨折（伤后5-7d）
人体最大的负重关节，精确复位可达到关节的最佳匹配，确保正常力学性能。
影像学移位程度大，不匹配＞2mm-手术
髋关节脱位，髋臼后壁骨折并股骨头骨折，复位后关节仍然不稳，或关节腔有游离骨块-手术。
并发症：异位骨化18-90％；股骨头坏死3-9％
肩胛带骨折
1、锁骨骨折
骨折伤及锁骨下动脉，臂丛，应立即手术。
2.肩胛骨骨折
在2w之后手术，困难程度翻番。
上肢骨折
1、肱骨近端骨折
脱位伤及腋神经、血管等，或者由于肱二头肌长头腱卡压无法复位，立即手术。
2、肱骨干骨折
合并桡神经损伤者，应立即手术。
常规手术应避免医源性损伤桡神经。
3、肱骨远端骨折
骨筋膜室综合征，立即减压。
前臂三大神经，肘血管损伤均可以探查。
4、复杂肘关节骨折（尺骨鹰嘴，桡骨头）
伤后1w内手术
2w后手术-骨化性肌炎
术后尽量不要肘关节制动，制动不超过2w。
5、前臂骨折（尺骨，桡骨，或双骨折）
闭合或开放性骨折均争取伤后6-8h完成。
手术后延，尺骨-桡骨骨桥形成风险概率高。
6、桡骨远端骨折
绝大部分骨折可以手法复位制动。
关节面粉碎，塌陷者应手术。
如果伤后拇长伸肌腱卡压，正中神经损伤者，应立即手术。
7、手部骨折
无论闭合或开放性骨折，均应早期复位内固定。
合并神经，血管，肌腱损伤，紧急手术。
下肢骨折
1、股骨近端（股骨头，颈，转子部位）
＜65岁，内固定；＞65岁，关节置换。
患者全身情况稳定，应早期内固定。
内固定方式很多，如DHS，pfna等。
2、股骨干骨折
可以急诊做，也可以根据情况限期做。
多发伤，髓内钉，可能发生脂肪栓塞-肺栓。
3、股骨远端骨折
开放性骨折，伤及腘动脉，坐骨神经，紧急手术，超膝关节外支架。
单纯闭合骨折，内固定：钢板或逆行髓内钉。
4、髌骨骨折
全身情况稳定，局部皮肤条件好，可以立即手术。
5.胫骨近端骨折（平台）
确定损伤机制，暴力损伤程度。
排除骨筋膜室综合征及血管，神经损伤。
高能量损伤，皮肤软组织条件差的，应延期手术。
6、胫腓骨干骨折
皮包骨，应认识软组织覆盖的重要性。
8h之内，跟骨牵引，或者石膏托。
开放性骨折首选外支架。
2w软组织条件恢复，可以改内固定。
7、胫骨远端（pilon，踝部）
pilon骨折，高能损伤，6-8h肿胀未形成，可以急诊做，手术时间＜3小时。
10-14d，分步延期手术策略。
踝部骨折手术时机同样取决于皮肤条件。
8、足部骨折（距骨，跟骨，跖骨等）
本文为南昌大学第一附属医院创伤医学中心培训教程，部分文字源于网络。
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