ACDF术中“适当”撑开椎间高度是多少？

KEYPOINT

1.  ACDF椎间过度撑开是术后临近节段退变（ASD）发生的重要危险因素；

2.  有关“适当”撑开高度仍有很大争议；

3.  2—5mm的撑开高度是合适的，术后颈部轴性疼痛发生率较低；

4.  ACDF撑开0.5-1倍椎间高度是术后ASD的保护因素。

颈椎前路椎间盘切除融合术(ACDF)广泛用于治疗退行性脊髓型/神经根型颈椎病。既往研究报道ACDF常规行椎间盘间隙撑开可使患者神经功能明显恢复，疼痛减轻，有助于可视化减压、cage置入及椎间盘高度恢复。撑开不足可能导致减压不足或假关节。然而，过度的撑开可能会导致上下终板之间的机械应力增加，最终导致ASD。ASD对ACDF手术患者的恢复有长期的不良影响。

ACDF在文献中，根据放射学标准ACDF后ASD的报告率从25%到92%不等。ASD的各种因素已经在文献中被提出，包括颈椎定位，活动范围和年龄。此外，在放置cage时，椎间盘间隙过度撑开被认为是ASD的危险因素。然而，关于什么程度的撑开是合适的仍有争论，本文就撑开高度展开以下论述。

文献一:在单节段颈前路椎间盘切除融合术中，椎间撑开0.5 - 1倍是相邻节段退变的保护因素

目的:本研究旨在比较不同程度的ACDF术中椎间撑开高度的临床和影像学结果，并评估邻近节段退变(ASD)的危险因素。

方法:回顾性研究纳入了130例因颈退行性椎间盘疾病行单级ACDF治疗并随访至少2年的患者。根据撑开高度≤0.5、0.5- 1、≥1倍分为三组:撑开不足组(ID组)、适当撑开组(AD组)、过度撑开组(ED组)。评估手术前后及最后一次随访的临床结果及放射学参数。通过logistic回归分析确定ASD的危险因素。

结果:AD组与ED组在末次随访时视觉模拟评分值有显著差异。ASD发生率三组中AD组最低。Logistic回归分析显示，节段性后凸是ASD发生的危险因素，0.5 - 1倍椎间撑开是其保护因素。

结论:0.5-1倍椎间高度撑开获得了良好的临床和放射学结果，是术后ASD的保护因素。

（数据补充：An等人在尸体研究中指出，适当的撑开高度与术前椎间盘高度相关。他们建议，如果术前椎间盘高度为3.5-6.0 mm, 2 mm的撑开是合适的。当术前椎间盘高度较低(2.0 mm)时需要较高的牵张，当椎间盘高度较高(7.4 mm)时需要较低的牵张。在我们的研究中，我们集中于颈退行性椎间盘疾病患者，术前平均椎间盘高度为3.58 mm）

图注：α是C2和C7椎体下缘平行线垂线夹角。β是融合节段椎体上终板和下终板形成的夹角。椎间盘高度(DH)定义为前椎间盘高度(a)和后椎间盘高度(b)的平均值。

图注：术后及末次随访时，三组患者JOA、JOA恢复率及VAS评分均较术前明显改善(P < 0.05)。末次随访VAS评分差异有统计学意义(P < 0.05)。AD组VAS评分低于ED组(P < 0.05)。然而，在其他两两比较中没有发现显著差异(P > 0.05/3)。

图注：通过多因素logistic回归分析表明,术前节段性后凸是发生术后ASD的重要危险因素，而0.5 - 1倍椎间高度撑开是其保护因素。

文献二:脊髓型颈椎病患者颈椎前路融合术后的轴性症状及颈椎曲度变化 

本回顾性临床研究旨在探讨颈椎前路融合术后颈椎序列曲度与轴性症状的关系。回顾了60例颈椎前路融合术治疗脊髓病的临床资料。23例患者出现轴性症状。只有轴性症状的患者比无轴性症状的患者更容易发现融合节段的局部后凸和神经孔狭窄。术后立即增大椎间盘前间隙2 -5 mm，可维持颈椎前凸。这些结果表明， 术中撑开间隙高度2-5mm可预防颈椎轴性症状的发生。

文献三:前路椎间盘切除融合术后过度撑开对轴性症状的影响

回顾性研究纳入了421例接受ACDF治疗的患者。术后颈椎轴性症状（AS）的总发生率为33.97％，ACDF后手术节段椎体高度变化比例超过10％，则术后AS的发生率将明显增加。选择合适尺寸的融合材料并适度撑开椎间隙可减少术后AS的发生。