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美国华盛顿大学（圣路易斯）、北卡大学和纽约HSS的学者，在2019年9月份的JOT杂志，发表了他们对二部分股骨转子间骨折（即2018-AO/OTA-31A1.2）的新认识，探讨了（1）股骨转子间两部分骨折的稳定性，和（2）不同方法内固定后的退缩塌陷程度。最后提出：二部分转子间骨折并非是先天性的稳定型骨折，治疗后的稳定性与选用的内固定器械有关。
【老年髋部骨折研究小组】邀请陈时益医生将其译出，并由张世民教授校审后，全文发布译文并进行文献评价，供同道们研究、交流的参考。今天是第二部分，敬请关注。【点击阅读：第一部分】
正文
讨论
骨折的愈合
在股骨转子间骨折治疗中，使用动态加压原理的内固定装置，如滑动髋螺钉和带滑动螺钉的髓内钉，能成功地实现骨折愈合13,14，愈合率通常>90%。骨折块间的加压主要是由加压螺钉的滑动引起的。
从严格的意义上说，与这种动态滑动结构相关的内在、固有的短缩，代表着骨折的畸形愈合，因为均伴有肢体的缩短和外展力臂的内移（即缩短、减小）。
骨折的稳定性
发生退缩或塌陷的潜在大小，通常反映了骨折的稳定性，这通常是由骨折的粉碎程度和粉碎部位所决定的。
很多学者将稳定型骨折定义为二部分骨折(OTA/AO分型 31A 1.1-1.3 和31A 2.1)5,15,16，将不稳定型骨折定义为三部分、四部分和反斜行骨折(OTA/AO分型 31A 2.2, 2.3，3.1-3.3)。然而，这些区分是相对武断的，因为几乎没有直接的证据，来说明基于骨折类型的骨折稳定性存在客观的变化。
本研究表明，两部分转子间骨折的稳定性取决于内固定装置，当在头颈骨块中使用单点固定的滑动髋螺钉或标准头髓钉时，26％的患者会出现严重的退缩塌陷（＞10mm）。
译者注：股骨转子间二部分骨折
既往研究的不足
一些研究比较了髓外钢板和髓内钉治疗股骨转子间骨折，但这些研究集中在治愈率、手术时间、失血以及预后功能方面12,15,17-23。很少有定量数据评估和批判性分析这些内固定装置之间，在骨折塌陷的程度和风险因素方面的差异。
虽然从历史的角度看，人们已经知道，「骨折粉碎程度越高，转子间骨折的退缩塌陷程度越大」7，但短缩塌陷程度与简单的「稳定型」骨折形态之间的关系，尚没有任何研究做过仔细的分析7。
二部分骨折的稳定性
在本研究中，纳入的均为二部分骨折，大部分病例术后仅有少量的退缩塌陷（<5毫米的患者为57％），也证明了骨折的稳定性。然而，使用滑动髋螺钉（DHS）和标准头髓钉（TFN）治疗的患者中，26%的患者因塌陷超过10 mm而表现出一定程度的不稳定性。
此外，采用滑动髋螺钉治疗的患者中有13％出现＞20mm的严重塌陷。相反，采用双咬合髓内钉固定（INTERTAN）后，则表现出明显的稳定性（70％＜5mm，8％＞10mm，没有大于13mm的塌陷）。
这些数据表明，不能将二部分骨折视为天然的、内在的稳定型骨折，因为其稳定性取决于所使用的内固定装置。
髓内钉的稳定性作用
从理论上讲，髓内钉可以作为一个外侧支撑来限制骨折端的压缩。临床研究发现，与髓内钉相比，髓外结构更易引起退缩塌陷。然而，这些研究共同的主要局限性在于：未对放大倍数或旋转程度的测量进行标准化处理，并且缺乏对骨折粉碎程度的进一步分层分级。
译者注：本文献股骨颈短缩的测量（塌陷距离，引自Serrano等，2017，JOT）
——Hardy等（1998）7在对Gamma钉和Osteo髋螺钉的比较中指出，使用髋螺钉的骨折端短缩更多。髋螺钉组平均塌陷为10.2mm，而髓内钉组平均塌陷为5.6mm。与整个病例队列相比，两组中不稳定型骨折（定义为Jensen-Michaelsen III型、IV型和V型）的塌陷明显增加，髋螺钉组为19.0mm，髓内钉组为9.1 mm（P＜0.001）。Hardy的研究缺乏对更稳定类型骨折的单独比较。
——Pajarinen等（2005）8在DHS和股骨近端髓内钉的比较中，评估了股骨近端的内移程度。他们在统计学比较中发现，髓内钉组股骨颈短缩距离较小（钢板组为6.8±8.2 mm，髓内钉组1.3±3.1 mm，P=0.003），但没有根据骨折类型将结果进行分层分级研究。
——在一项仅对27名患者的研究中，Bess和Jolly（1997）25还发现，使用Gamma钉与加压髋螺钉相比，短缩减少50%。
本研究结果支持了髓内钉装置比滑动髋螺钉具有更大的抗退缩塌陷的能力。而且，无论如何看，双咬合髓内钉都比滑动髋螺钉有更大的稳定性。但是，与滑动髋螺钉相比， TFN钉仅对严重塌陷（＞20mm）有更好的抵抗力，而对于程度较轻的塌陷（＞10mm），则无明显区别。
这些数据表明，髓内钉对严重塌陷有保护作用，但头颈骨块内固定的稳定性，可能是维持两部分骨折稳定性更重要的总体因素。
股骨头单钉系统治疗二部分骨折患者中，出现：结果高变异性和有时塌陷距离很大，其原因尚不清楚。与双咬合髓内钉相比，单钉系统对旋转的控制相对缺乏，可能是其中一个原因。
本研究的局限性
本研究尚有一些固有的局限性值得考虑：
——回顾性研究，本身有潜在的选择偏差。患者是根据术者的偏好而不是随机化分配到各治疗组。
——滑动髋螺钉组患者的平均年龄比两组均小(无法解释)。但我们认为这种差异不太可能影响结果，因为我们发现年龄和骨折塌陷之间没有相关性。
——由于无法获得进一步的影像资料，因此有可能遗漏未发现的骨折碎块。否则，就能做到各组之间的骨折和患者特征相似，能够进一步限制偏倚。
——以50岁的年龄为界是任意选择的，但这与其他类似的研究相一致，包括最近的跨国FAITH试验26。
——INTERTAN组有较高比例的患者存在随访丢失(原因不明)，因此可能存在潜在的转移性偏倚。
——本研究范围仅限于二部分骨折，因此不能对更复杂的三部分、四部分、逆转子间或转子下等骨折类型进行评价。
——这项研究的回顾性性质，没有评估病人自评的结果。
不同于这些近期的文献研究，我们的结果并没有证明cal-TAD在预测内固定失败方面优于TAD。
结论
本研究表明，仅仅根据骨折形态来定义骨折的稳定性可能过于简单。我们认为，股骨转子间骨折的稳定性应考虑退缩塌陷的可能性。
本研究的数据表明，稳定性需要同时考虑骨折类型和内固定装置。传统上认为是稳定的二部分骨折，当使用滑动髋螺钉或TFN钉治疗时，并不是完全稳定的。
参考文献（略）
文献评价
概述
对转子间骨折内固定后稳定性的评估，应该考虑7个因素（在Kafuer的5个因素上，增加2个）：
骨骼质量（疏松程度），骨折类型（粉碎程度），骨折复位质量（对线，皮质对位），内植物选择（髓内、髓外，动态滑动、静态锁定），内植物位置（TAD和calTAD），术后外侧壁状况，术后负荷情况（下地负重时间）。
该文献的特点
该篇文献有下列几个特点：
①回顾性研究；
②均为老年人，低能量损伤，可以看作是骨骼质量具有可比性；
③仅纳入一个骨折亚型，即31A1.2，为简单的二部分顺转子间骨折，骨折类型具有可比性；
④两组的内植物安放位置（TAD和calTAD）（该文献中没有考量），这个指标影响切出cutout，不影响滑动退缩；
⑤仅比较一个影像学指标，即退缩塌陷距离，不涉及患者功能及自评指标（如活动能力评分）；
⑥作者特别指出了，不将intertan作为锁定的静态髓内钉使用；
⑧TFN也保留滑动功能。
文献未明确的信息
但影响滑动塌陷距离的因素，尚包括其他几个重要方面，文献中作者没有交代：
①骨折复位质量。
②术后外侧壁状况，是否有医源性破裂。术后外侧壁破裂对骨折稳定性的影响，在DHS和Nail之间是不一样的，前者更容易出现力学并发症。而髓内钉居于髓腔中轴，有代替外侧壁的作用。
③下地负重时间，这在欧美国家基本上都是「今天开刀，明天下地」。
文献评价
——综合分析，我们认为该篇文献，对影响结果的重要因素，考虑还是比较全面的。
——唯两个因素，即骨折复位质量和术后外侧壁状况，文中没有分析，可能对结果有较大的干扰。
我们的观点
股骨转子间骨折内固定的滑动性与稳定性之间的关系，是个大问题。
——一般认为，滑动退缩是获得二次稳定的关键机制，这在以前采用固定角度的刃板（fixed-angle blade plate）与DHS之间已有定论。
——但近来，在新式内固定器械上，又有争论，尚需要更多的深入研究和更大病例数的临床总结。
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