[ 高尔夫球肘 ]，又称为肱骨内上髁炎。
发病原因为肱骨内上髁的屈肌总腱止点退变，同时反复的被动前臂旋后、腕关节背伸动作刺激。多发生于40-60岁年龄段。虽然人群总体发病率不足1%，但是在特定职业内发病率可高达3.8-8.2%。
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解剖和病理
起自肱骨内上髁的屈肌总腱由以下5个肌腱汇合而成：旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌和指浅屈肌。
屈肌总腱长度通常约3cm，在肘关节内侧跨过肱尺关节。屈肌总腱从前方止于肱骨内上髁，并止于尺侧副韧带的近端，纤维走形与尺侧副韧带平行，旋前圆肌的尺侧头移行成为增厚的关节囊。
备注：medial epicondyle (MEC) 肱骨内上髁；
pronator teres (PT)旋前圆肌；
flexor carpi radialis(FCR)桡侧腕屈肌；
palmaris longus(PL)掌长肌；
flexor digitorum superficialis (FDS)指浅屈肌；
d flexor carpi ulnaris (FCU).尺侧腕屈肌。
肱骨内上髁炎的发病机制通常被认为是屈肌总腱止点退变，同时在反复的前臂旋后、腕关节背伸以及肘外翻动作刺激下发生。过顶的投掷运动时外翻应力时对肘内侧产生偏心应力，同时前臂旋后和腕关节屈曲会加重肌腱承受的应力。反复的应力刺激导致了肌腱的微创伤和肌腱退变。
初始反应为腱鞘周围的炎症，反复的刺激导致了血管和纤维成份的长入，最终纤维细胞的增生导致了肌腱脆性增加，不可逆性纤维化或钙化。
02
临床表现
肘关节内侧疼痛的原因很多，包括尺神经炎，肘关节不稳定，关节内的病变，创伤等等。因此详细的病史非常重要，过顶投掷运动员、高尔夫运动员、网球运动员是主要的发病人群，足球、举重和保龄球运动员也都有报道。
病人常有典型的肘关节内侧肱骨内上髁处的疼痛，可放射至前臂近端。肘关节活动时疼痛加重，尤其在投掷运动、高尔夫运动、网球运动动作后期切换动作部分。大多数情况下，疼痛起病隐匿，休息不能缓解。
▲ 高尔夫球肘肌腱测试
查体可见肱骨内上髁前方以远5-10mm压痛和肿胀，抗阻力屈腕和前臂旋前诱发疼痛，并且与对侧相比力量下降，但关节活动度正常。高达84%的病人可合并尺神经炎、肱骨外上髁炎、腕管综合征、肩袖肌腱炎等。过顶运动员还需检查外翻稳定性，检查方法为屈肘30度，前臂旋前腕关节屈曲位置行外翻应力检查。
▲ 外翻实验
影像学检查方面大部分患者没有阳性表现，但大约25%患者可见屈肌总腱或外侧副韧带的钙化。核磁可有效的显示局部的损伤信号，如下图：
03
保守治疗
急性期
保守治疗的主要目的在于缓解肘关节内侧的疼痛
患者首先要限制诱发疼痛的活动，尤其是重复的主动腕关节屈曲、前壁旋前以及肘关节外翻动作。运动员应限制上述动作6-12周，前6周尤其注意肘关节外翻活动。
急性期的肿胀可用冰敷治疗
非甾体消炎镇痛药物可有效缓解疼痛，可常规应用1-2周。夜间支具和矫形支具可同时使用，尤其尺神经炎患者可使用肘关节过伸支具。反作用力支具限制了腱腹联合处的应力。
不建议长臂支具同时限制肘关节和腕关节的活动
可使用铰链支具提供肘关节内外翻稳定性的同时限制肘关节过伸。电刺激也可以缓解一些病人的疼痛，电刺激可促进血管再生、肌腱愈合，并产生短期的麻醉效果。
非侵入性保守治疗效果不满意时，可进行局部激素封闭治疗，注意激素注射并非被注射进入肌腱而应是腱鞘和滑膜组织。
恢复期
物理治疗和康复是肱骨内上髁炎恢复期主要的治疗
一旦急性期症状得到了缓解，就可以进行肌肉的拉伸和力量训练。
不同时期的康复训练要求病人进行不同的针对性练习，频次和速度逐渐增加
主要的方式包括腕关节和肘关节不负重屈伸活动和自我控制拉伸活动。对于过顶运动员要注意肩关节活动度。
初期不主张被动活动度的锻炼和抗阻力锻炼以避免肌腱承受过多的应力。达到无痛的正常活动范围后可进行力量训练。同心圆的开闭链练习可增加屈肌腱力量，最终可进行偏心强化练习。目前对于恢复体育运动并无相对应的指南。
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手术治疗
手术清理内上髁适用于规律保守治疗4-6月无效患者。对于MRI明确存在肌腱破坏的精英运动员，早期手术可使患者更早恢复运动。
对于合并神经症状的患者，除手术清理以外还需要同时行尺神经减压或者神经移位手术。
开放手术的主要方法为肘内侧切口，皮下分离注意保护前臂内侧皮神经，桡侧腕屈肌与旋前圆肌之间分离，清理肌腱内的碎片组织，同时这一入路还可以向后分离显露并处理尺神经。
A：屈肌总腱病变；B：清理后肌腱情况；
C：显露肱骨内上髁；D：缝合肌腱。
术后建议屈肘90度支具制动1-2周，然后开始主动活动锻炼，力量练习可在术后6-8周开始，通常术后3-6个月可恢复体育活动。
来源：Nirav H Amin, Neil S Kumar, Mark S Schickendantz.Medial Epicondylitis: Evaluation and Management.J Am Acad Orthop Surg. 2015 Jun;23(6):348-55.
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